Александр ФЕДОРÓВИЧ

18+

Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф.
Психосоматический больной на приёме у врача.
СПб.: НИПИ им. В.М. Бехтерева, 1994. – 245 с.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ
1.     ПРЕДПОСЫЛКИ ПСИХОСОМАТИКИ
1.1. Введение и исторические ссылки
1.2. Психосоматические взаимосвязи
1.2.1. Психофизиологические связи
1.2.2. Психодинамические концепции
1.2.3. Системно-теоретические модели
1.2.4. Социопсихосоматика
1.2.5. Заключение
2.     ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

2.1.  Болезни органов дыхания
2.1.1. Бронхиальная астма
2.1.2. Кашель, “закатывание”
2.1.3. Невротический дыхательный синдром
2.1.4. Синдром гипервентиляции
2.1.5. Туберкулез легких
2.2.  Сердечно-сосудистые заболевания
2.2.1. Функциональные сердечные симптомы
2.2.2. Коронарные болезни
2.2.3. Эссенциальная гипертония
2.3.  Аспекты пищевого поведения
2.3.1. Питание
2.3.2. Избыточное питание и ожирение
2.3.3. Нервная анорексия
2.3.4. Булимия
2.4.  Желудочно-кишечные заболевания
2.4.1. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
2.4.2. Запоры
2.4.3. Эмоциональная диарея
2.4.4. Раздражимость толстого кишечника
2.4.5. Язвенный колит и болезнь Крона
2.5.  Болезни эндокринной системы
2.5.1. Гипертиреоз
2.5.2. Сахарный диабет
2.6.  Аспекты аллергии
2.7.  Кожные заболевания
2.7.1. Уртикария
2.7.2. Кожный зуд
2.7.3. Атопический нейродермит (эндогенная экзема)
2.7 4. Аногенитальный зуд
2.7.5. Псориаз
2.7.6. Дерматологический артефакт
2.8.  Головная боль
2.9.   Пациент с беспокойным сном
2.10. Гинекологические заболевания
2.10.1. Дисменоррея
2.10.2. Функциональное бесплодие
2.11. Болезни опорно-двигательного аппарата
2.11.1. Ревматические поражения мягких тканей
2.11.2. Симптомы позвоночника
2.11.3. Хронический полиартрит
3.    ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫЕ СИНДРОМЫ
3.1. Основные положения
3.2. Патогенетические концепции
3.3. Пусковые факторы, картина личности
3.4. Формы декомпенсации
3.5. Лечение
4.   ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
4.1. Основные положения
4.2. Патогенетические и терапевтические концепции
4.3. Терапевтические возможности
4.4. Сексуальность в пожилом возрасте
4.5. Личный опыт сексопатологического приема больных
5.   ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В СТОМАТОЛОГИИ
5.1. Основные сведения
5.2. Значение зубов и полости рта
5.3. Приход к зубному врачу
5.4. Отношения зубного врача и больного
5.5. Лечение зубов
5.6. Группы больных
5.7. Психогенные влияния в полости рта и нижней челюсти
5.8. Потеря зубов
5.9. Замена зубов
5.10. Заключение
6. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ БОЛЬНОЙ ВТОРОЙ ПОЛОВИНЫ ЖИЗНИ
6.1. Кризисная ситуация середины жизни
6.2. Психосоматические расстройства
7. ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ БОЛЬНОЙ С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ПРОГНОЗОМ
7.1. Основные положения
7.2. Сообщение диагноза
7.3. Привлечение родственников
7.4. Социопсихосоматические соображения
8.   АСПЕКТЫ СТРАХА (ТРЕВОГИ)
8.1. Основные положения
8.2. Психопатология синдрома страха
8.3. Генез синдрома страха
8.4. Переработка страха
8.5. Терапия синдромов страха
9.    ЛАРВИРОВАННЫЕ ИЛИ МАСКИРОВАННЫЕ ДЕПРЕССИИ

ПРЕДИСЛОВИЕ

Монография Б. Любана-Плоцца, В. Пельднигера и Ф. Крегера “Психосоматический больной на приеме у врача” представляет собой фундаментальный труд, выдержавший несколько изданий за рубежом. После наших неудач издать ее еще в СССР в центральных издательствах книга выходит на русском языке в переводе и под редакцией сотрудников Санкт-Петербургского института им. В. М. Бехтерева. К сожалению, приходится по техническим причинам выпускать ее в свет без библиографии.

Директор института им. В. М. Бехтерева профессор М. М. Кабанов

1. ПРЕДПОСЫЛКИ ПСИХОСОМАТИКИ

1.1. Введение и исторические ссылки

Определение
Понятие “психосоматика” описывает целый ряд содержательных феноменов, которые невозможно определить какой-то одной формулировкой. Здесь следует выделить 2 аспекта:

• психосоматические заболевания,
• психосоматическая медицина.

При психосоматических заболеваниях различают 3 группы симптомов:

1. конверсионные симптомы,
2. функциональные синдромы (органные неврозы),
3. психосоматические заболевания в более узком смысле (психосоматозы).

Психосоматическая медицина представляет собой современную, хотя и не новую концепцию, общую ориентировку здравоохранения в целом. Она учитывает комплексные соматопсихосоциальные взаимодействия при возникновении, течении и, в особенности, при терапии заболеваний.

Исторический обзор
В поисках истоков психосоматической медицины все больше наталкиваешься на вывод о том, что практическая медицина, собственно, всегда была психосоматической, поскольку действенная медицина иной просто и не могла быть.
В соответствии с этим, English (1952) обозначал психосоматику как относительно новое понятие для направления в медицине, столь же старого, как и она сама.

Представление о том, что здоровье тела неотделимо от души, можно найти уже в книге Иова.
Платон так говорит об этом в “Хармидах”: “Ибо величайшей ошибкой в лечении болезней является то, что есть врачи для тела и врачи для души, поскольку одно неотделимо от другого – но именно этого не видят греческие врачи, и поэтому от них ускользают столь многие болезни; они никогда не видят целого. К целостности должны они обратить свои заботы, ибо там, где целое чувствует себя плохо, часть его не может быть здоровой”.

Известны противоречия между гиппократовской школой Коса с ее динамической, гуморальной и духовной (и, тем самым, “психосоматической”) концепцией и школой Книдоса, имевшей механистичную, органную ориентацию.

Интересна также история, дошедшая до нас от Эразистрата, врача александрийской школы 3 века до н.э. Его призвал король Сирии к своему сыну, который страдал болезнью, считавшейся неизлечимой. Когда врач пощупал пульс больного, в комнату вошла прекрасная Стратоника. Эразистрат тотчас же по психосоматической реакции сердцебиения распознал, что болезнь юноши имеет причиной безнадежную любовь к второй жене своего отца. Отец был готов развестись, чтобы вылечить сына.

Три больших мыслителя 17 в. также занимались проблемой души и тела. Декарт (1596–1650) создал сложную теорию взаимодействия между телесным миром (ехtensio) и сознанием или душой (сogitatio). Он считается одним из выдающихся представителей учения о психофизическом дуализме. Спиноза (1632–1677) выступил в своей антропологии с тезисом, что все, что происходит с телом, имеет свое соответствие в душе. Душа представляет собой не что иное как идею тела (идеоплазия).

Лейбниц (1646–1716) на место психофизического взаимодействия поставил изначально стабилизированную гармонию: между самостоятельными процессами тела и души существует предопределенное согласование.

Автором термина “психосоматический” считается немецкий врач Неinroth (1773–1843), ставший позднее ординатором психиатрии в Лейпциге. В 1818 г. он сформулировал: “Причины бессонницы обычно психически-соматические, однако каждая жизненная сфера может сама по себе быть достаточным основанием”.

Jacobi, напротив, ввел в 1822 г. понятие “соматопсихический”, чтобы подчеркнуть доминирование телесного в возникновении некоторых заболеваний.

Groos также придерживался психосоматических воззрений, когда в 1824 г. писал: “Если мы будем искать первопричину многообразнейших заболеваний, то найдем ее в непосредственном вредном воздействии страстей на тело”. Он занимал примиряющую позицию в споре “психиков” и “соматиков” в медицине романтического периода, предполагая, что “сущность душевных болезней имеет психосоматическую природу”.

Классическими стали самонаблюдения французского клинициста Тгоusseau при возникновении приступа астмы:
“Самый тяжелый приступ астмы, когда-либо случившийся со мной, произошел при следующих обстоятельствах: я предполагал, что мой кучер ворует у меня овес, и направился, чтобы выяснить положение дел, в сарай, где распорядился проверить запасы овса. Во время этого со мной случился чрезвычайно тяжелый приступ астмы, очевидно вызванный душевными переживаниями, причиненными мыслью о маленьком домашнем воровстве” (Тгоusseau, 1882).

Весьма современное суждение можно найти уже в 1876 г. у Мaudsley: “Если чувства не находят разрядки во внешней физической деятельности или в соответствии с внутренней душевной деятельностью, они действуют на внутренние органы и приносят беспорядок в их функции; печаль быстро разряжается в стенаниях и плаче…”

Понятия “психосоматические заболевания” и “психосоматическая медицина” укоренились, однако, повсеместно лишь в последние десятилетия, после того, как прилагательное “психосоматический” вновь было подхвачено в 1922 г. венским психоаналитиком Deutsch (1953). Психосоматическая медицина обозначалась им как “прикладной психоанализ в медицине”.

К телесным заболеваниям обращались уже за 10 лет до него другие психоаналитики, как, например, Сгоddесk (1961 а, b), Ferenczi (1965) и Jelliffe (цит. по Alexander, 1948). Они обозначали их, однако, органными неврозами и органными психозами (Меng, 1934, 1935).

В живом и гениальном споре с Фрейдом Groddeck пытался описать «психическую обусловленность органических страданий». Он связывал болезни с «Id» (являясь автором этого обозначения), с той «силой, от которой мы живем».
В области соматической медицины к пионерам психосоматики относятся V.Krehl (1936), V. Weizsаесkег (1947) и V. Вегgmann (1936).

Deutsch (1939) эмигрировал позднее в США и стал там одним из отцов американской психосоматической медицины, первоначально преимущественно психоаналитически ориентированной. Пионерами здесь, наряду с ним, были также Dunbar (1947, 1948) и Alexander (1939, 1948).

Если исходить из числа публикаций, то интерес к психосоматической медицине с тех пор значительно вырос. Уже в 1954 г. Dunbar в своей книге “Еmotions and bodily changes” приводила не менее 5000 публикаций о соматической медицине.

Вплоть до сегодняшнего дня это число многократно выросло, и авторы не рекрутируются уже, как еще несколько лет назад, преимущественно из числа психоаналитиков. Психосоматические взаимоотношения признаны реальностью в большинстве клинических дисциплин.

К развитию психотерапии
В то время как понятие “психиатрия” охватывает все, хотя бы и расходящиеся друг с другом учения, которые пытаются дать психическим заболеваниям научное объяснение, под “психотерапией” понимают метод лечения, ориентированный на индивидуума.

Мы хотели бы здесь указать лишь на некоторые этапы истории возникновения психотерапии, от магии старых времен через индийское учение йоги о “концентрации” и “медитации” вплоть до западной систематической психотерапии нашего времени с ее началами в “животном магнетизме”. Первоначально находясь под влиянием метафизических теорий и мистической веры, психотерапия лишь постепенно приняла характер научного метода.

Предшественники

Все методы, которые сегодня пользуются суггестией, демонстрируют более или менее отчетливую связь со знаменитой практикой магнетизма венского врача Месмера. Применение гипноза исходит из Франции. В Нанси Liebault (1823–1904) основал клинику, в которой лечил физические заболевания гипнозом и внушал своим пациентам исчезновение их болезненных симптомов.

В области суггестии довольно рано была распознана необходимость более строгой научной ориентации. Изучение воздействия внушением в гипнозе и вне его привлекло внимание к тому факту, что те же результаты могут быть получены и без непрестанно повторяющихся вмешательств гипнотизера, если прибегнуть к помощи аутосуггестии. Активным приверженцем действенности этого метода был аптекарь Coue из Нанси.

Dubois в Берне, практиковавший в первую очередь как интернист, а не психиатр, утверждал, что может убедить своих пациентов разговором (метод убеждения). Он пытался доказать им необоснованность их ипохондрических представлений, составлявших основу их психических нарушений.

Между тем становилось, очевидно, что призывы к разуму не в состоянии устранить действительные причины болезней, так как психические заболевания представляют собой не следствие ошибочных мыслительных операций, а имеют более глубокие корни. С целью их распознавания и воздействия на них Зигмунд Фрейд (1856–1939) разработал психоанализ.

Фрейд начал свою профессиональную карьеру в Вене, где он первоначально обратился к изучению центральной нервной системы. В 1885 году он отправился в Сальпетриер, где Шарко пользовался гипнозом и мог у истериков вызвать и устранить почти любые симптомы. Это был первый психотерапевтический метод, применявшийся, впрочем, более с научной, нежели лечебной целью. Но и гипноз основывался на принципе авторитета. Лечебные успехи исчезали при угасании блеска авторитета.

Позже Фрейд был в Нанси у Liebault и его ассистента Вernheim (1873-1939), которые использовали гипноз в лечебных целях. Вернувшись в Вену, он под влиянием Вгеuer стал развивать новые идеи.

Вгеuer, сотрудник физиолога Ibering, открыл в Вене феномен разговорного катарсиса, ставший отправным моментом в открытии психоаналитического метода. С Вгеuег Фрейд сделал первые психоаналитические наблюдения на пациентке, у которой исчезли тяжелые истерические расстройства после того, как в гипнозе были вызваны воспоминания о не раскрывавшихся до того переживаний больной (“Studient uber Hysterie”, 1895).

Вскоре Фрейд заметил, что гипноз неблагоприятно влияет на процесс лечения и что вызывание в памяти может быть достигнуто и без гипноза. Поэтому он отказался от гипнотического состояния и ввел метод свободных ассоциаций. Можно представить себе, какое действие имел этот метод в то время, когда было так много того, “о чем не говорили”.

Устранение гипноза из психотерапии открыло путь свободному методическому развитию и, тем самым, собственно психоанализу. Фрейд открыл, что вытесненное из бессознательного имеет значительное (“динамическое”) воздействие на всю личность. Исчезнувшие из сознания события сохраняли свою значимость и по ту сторону порога сознания.

На основе этих познаний развилась система бессознательного, недоступная непосредственному познанию, но которую можно ввести в сознание с помощью анализа. Благодаря защитным механизмам, из сознания вытесняются переживания, которые не могут быть переработаны сознанием в такой форме. Позднее мы увидим, что душевные факторы при психосоматических заболеваниях имеют бессознательную (и невротическую) природу.

Уже в первой фазе психоанализа удалось найти решающий путь в бессознательное: сновидения. Наряду со сновидениями и упоминавшимися свободными ассоциациями в расслабленном физическом состоянии, достигаемом во время психоаналитического лечения, важные сведения о бессознательных процессах дают также ошибочные действия в быту (забывания, оговорки, описки, потери).

Кроме открытия сопротивления и защитных механизмов, методического доступа к бессознательному с помощью сновидений, ассоциаций и невольных ошибок, был продемонстрирован еще один методически и терапевтически важный феномен: перенос. В психоаналитическом лечении пациент переносит идущие из раннего детства установки, желания и чувства к родителям и другим эмоционально важным окружающим лицам на аналитика.

Оба феномена, перенос и сопротивление, наряду с эдиповым комплексом и детской сексуальностью, относятся к столпам психоанализа. Фрейд писал: “Принятие предположения о бессознательных психических процессах, признание учения о сопротивлении и вытеснении, оценка сексуальности и эдипова комплекса — это основа психоанализа и его теории, и кто не желает согласиться с этим, не должен причислять себя к психоаналитикам” (Freud, 1916/1961).

Психическая “энергия” вытесненного и динамика “механизма” симптомообразования при истерических и других невротических состояниях имеют происхождением не столько разногласия между сознательным и бессознательным, сколько инстинктивный потенциал индивидуума.

Фрейд обозначал его как либидо и понимал под этим энергию сексуальных побуждений. Эти побуждения, служащие сохранению вида, но также и принципу удовольствия, в особенности легко вступают в конфликт с господствующими моральными законами. И в случае вытеснения, они сохраняют свою первоначальную энергию и могут превратиться в симптомы, подвергнуться конверсии (конверсионные симптомы).

Они могут вести к диффузному страху (невроз страха) или быть направленными на неадекватные объекты, которые оказываются вторично эротизированными. В лучшем случае при неудовлетворительном сбросе либидо происходит сублимация, когда первоначальное сексуальное либидо превращается в духовные или творческие силы.

Большое значение сексуальных побуждений, которым Фрейд лишь много позднее противопоставил разрушительные тенденции, инстинкт смерти, впервые открыто было высказано психоанализом. Сексуальная теория Фрейда различает ведущие парциальные инстинкты и объектные отношения, которые определяются этим инстинктом. Она различает далее различные сексуальные фазы человеческого развития.

Чувство удовольствия, ощущаемое грудным ребенком уже при кормлении материнской грудью, было отнесено Фрейдом к оральной фазе сексуальности. В качестве анальной была обозначена стадия приучения к опрятности, в которой выделительные функции воспринимаются маленьким ребенком окрашенными удовольствием, а попытки дрессировки” со стороны родителей “фрустрирующими”, т. е. запретительными и окрашенными неудовольствием.

Далее следует генитальная фаза, название которой привело ко многим недоразумениям. Более поздние психоаналитические исследования указывают на то, что переживания ребенка в этих  3 фазах являются решающими для его дальнейшего развития. Фазы, прерываемые так называемыми периодами латентности, могут частично персистировать или “социализироваться”. В конфликтных ситуациях человек может “регрессировать”, то есть, возвращаться в одну из этих фаз.

Психоанализ пытался охватить личность человека в ее глубине, выходя в своем исследовании за пределы содержания сознания. Трехчленное разделение на Оно, Я и Сверх-Я было позднее принято многими психологическими школами под другими обозначениями.

“Оно” есть область бессознательного, инстинктивного и тех витальных сил, которые поддерживают обе другие области и влияют на них. Под “Я”, кристаллизующемся в эмансипаторной фазе, понимают сознательные аспекты личности, самосознание и произвольную деятельность. «Я» есть организованная часть личности, в то время как «Оно» “неорганизовано”. “Сверх-Я” содержит обязывающие — ограничивающие, но также и “направляющие” установки общества; это — носитель совести и морали.

В формулировке Фрейда, им самим считавшейся утопической, цель аналитического лечения: “Где было Оно, должно стать Я”. Бессознательные процессы должны быть вскрыты и интегрированы в сознательные структуры личности.

Актуальный конфликт, вызванный “ситуациями искушения и запрещения”, усиливается непереработанными впечатлениями детства. Сознание может оказаться в зависимости от инфантильных и вытесненных инстинктивных побуждений. Конфликт как переживание означает спор по меньшей мере двух несовместимых тенденций, которые одновременно определяются как мотивы переживания и поведения” (Вгаегutigam, 1969).

Поиск этих конфликтов весьма важен. С личностью индивидуума тесно связано то, ведут ли они к конструктивно-творческим состояниям напряжения или получают заряд пускового фактора болезни. Психоанализ открыл дорогу для развития других психотерапевтических школ, которые отчасти основываются на тезисах, которые Фрейд высказывал с осторожностью.

С. С. Jung (1875–1961) видел “либидо” Фрейда более в рамках “патоэнергетического” принципа с двумя взаимно противоположными направлениями, одним центростремительным (интраверсия) и другим центробежным (экстраверсия). Он развивал среди прочего теорию коллективного бессознательного, врожденного в человеке и позволяющего ему понять общечеловеческий смысл и чужих культур.

Jung изучал феномены сознания, бессознательного и инстинкта и приводил их во взаимосвязь. Отсюда возникло учение об архетипах. Архетипы, которые в своей символике могут выражать и религиозные ощущения, соответствуют значению коллективных символов. Психотерапия по Jung ставит иную цель в сравнении с психоанализом Фрейда. Фрейд видит в аналитическом методе аналогию со скальпелем хирурга, которым он удаляет больные ткани, предоставляя далее природе заживлять раны.

Он однозначно запрещает непосредственное вмешательство практическими советами, моральными или интеллектуальными поучениями в жизнь больного или напротив, хочет не только удалить больное, но и добавить здоровое, способствуя повышению самостоятельности, нравственной свободы и душевной зрелости больного.

В то время как Фрейд требует “где было Оно, должно стать Я”, Jung видит целью процесс индивидуализации: “Где было Я, должна стать Самость”. Под Самостью Jung понимает всю совокупность души, духовную, сверхсознательную сферу бессознательного, также, как и инстинктивную, неосознаваемую сферу.

Процесс индивидуализации имеет целью синтез частных аспектов сознательного и бессознательного. Шаг за шагом разбирается “Я” в цепи “превращении” с архетипами коллективного бессознательного. Выражаясь языком Jung (1950), “если человек хочет жить, то он должен бороться и жертвовать своей тоской по возвращению назад, чтобы подняться на свою собственную высоту…” На языке Фрейда это значит: человек должен адаптироваться к реальности.

Аdler (1870–1937) описал в своей индивидуальной психологии невроз как экзистенциальный кризис человека в целом. В качестве основного феномена психического заболевания он видел не “судьбы инстинктов”, а “нервный характер”, то есть, приобретенную в детстве недостаточную установку к жизни и окружающим, которая может вести к стремлению к власти.

Аdler обнаружил у психически больных людей чувство слабости и беспомощности, которое он обозначил понятием “комплекс неполноценности”. Он постулировал также неполноценность некоторых органов (место наименьшего сопротивления, мейопрагия) с соответствующим “выбором симптома”. Индивидуальная психология Аdler (1920) понимает “нервные” симптомы как конечное выражение борьбы за превосходство против чувства неполноценности.

Возникновение невротических симптомов Аdler понимает как “бегство в болезнь”, как “волю к власти” или как “мужской протест”, который привлекает к себе внимание окружения; полюсами противоположностей он видит стремление к власти и чувство общности.

Следует упомянуть также Stеkеl (1920, 1927), предтечу так называемой “терапии неожиданностью”, то есть, быстрого, интуитивного вмешательства врача, с помощью которого должны вскрываться и устраняться актуальные, значимые для возникновения неврозов конфликты.

Szondi (1968) разработал глубинно-психологическое направление, которое стремится к осознанию неосознанных притязаний предков индивидуума. Индивидуум конфронтируется в анализе судьбы по Szondi со своими неосознанными “возможностями судьбы” и ставится перед выбором лучшей формы личного существования.

Маеder (1953, 1963), Рfister (1921) и Тоurnier (1959, 1961, 1964) стремились показать связь между проблемами теологии и глубинной психологии.

Помимо различения между инстинктами жизни и смерти Schultz-Неncke (1970) дифференцировал инстинктивные побуждения к собственности, признанию себя, нежности и агрессии. В вопросе о психопатии он пытался ослабить ригидное понятие генотипа и раскрыть его в смысле теории неврозов.

В свои психоаналитические рабочие гипотезы он всегда включал физиологические соображения и довольно рано высказал мысль о том, какие нарушения телесных функций связаны с подавлением определенных аффектов, потребностей и импульсов. Свою позицию он обозначал как неопсихоанализ.

К этой школе следует причислить также Fromm (1966, 1968), хотя сам он с этим не согласен (личное сообщение). Он уделял особое внимание влиянию социальных отношений и внес существенный вклад в “активную психотерапию”, то есть, в социопсихоанализ.

Влияние психоанализа испытал на себе интернист и невропатолог v. Weizsаесkег (1947). Ему принадлежит высказывание: “психосоматическая медицина должна быть глубинно-психологической, или она не будет медициной” (v. Weizsаесkег, 1949).

Последовательное практическое применение психологических концепций у постели больного привело его, наконец, к постулату, что задача медицины состоит не только в ремонте больных телесных машин. Врач и больной должны вместе понимать историю жизни больного, узнать значение болезни как страстного движения жизни, как прыжка или кризиса в жизненных событиях. Ядром его теории антропологической медицины является введение субъекта в медицину.

Основываясь на идеях Кierkegaard, Нeidegger(1963) выделяет страх и смерть в качестве основных состояний человеческого существования. В его описаниях он пытается разгадать глубокий смысл с помощью членения слов. Так, он понимает значение слова “существование” как “бытие-в-мире”, имея в виду, что человек “пребывает снаружи среди вещей и людей”.

Эта наука использует феноменологические методы исследования. Она стремится к дифференцированному пониманию феноменов существования. Дазайнсанализ введен в психиатрию Вinswanger (1955) для изучения болезней духа и аффекта, и сделан Воss (1954) отправным моментом важных психосоматических и психотерапевтических работ.

Staehelin (1969) придерживается мнения, что природа человека заключается не только в первой действительности в смысле его индивидуальной биографической, условной конечности и смертности, как это представляют себе психоанализ или дазайнсанализ.

Он описывает присущую человеческому существу вторую действительность, которая характеризуется пространственной и духовной бесконечностью и бессмертием и подчинена последнему Безусловному, Абсолютному. Первичное доверие есть настроение здорового, которое коренится в этой второй действительности. Этот “анализ действительности” также делает возможными выводы для психотерапии.

Под специфически “человеческими болезнями” интернист Jores (1970) понимает группу болезней, в которых манифестируют не столько телесные повреждения, сколько жизненная проблематика больного и его человеческое крушение. По Jores эти заболевания не могут быть у человека, что невозможно понять в рамках чисто естественно-научной концепции болезни, так как органы, которые структурно или функционально изменены при соответствующих заболеваниях, имеют значительное сходство в структуре и физиологии у человека и животных.

Jores сделал из этого вывод, что различия должны заключаться в специфическом своеобразии человеческого.
Лишь с помощью психотерапевтического воздействия возможно изменить ложные “жизненные установки” пациента, лежащие в основе “специфически человеческих заболеваний”.

1.2. Психосоматические взаимосвязи

В силу какой потребности возник психосоматический интерес в общей медицине?
В ходе последних десятилетий становилось все отчетливее, что привычное разделение между “органическими” и “функциональными” заболеваниями основано на спорных предпосылках.

Начали понимать, что болезни часто возникают на почве множественных этиологических факторов. Из этого возник особый интерес к той роли, которую могут играть в этой связи психологические и социальные факторы. Эта новая ориентировка ведет к тому, что практическая медицина должна расширить свое поле зрения: больной больше не является лишь носителем какого-то заболевшего органа, мы должны рассматривать и лечить его как человека в целом.

Целеполагание психосоматической медицины соответствует этой новой концепции и тогда, когда она занимается болезненными проявлениями, в этиологии и патогенезе которых аффективно-эмоциональные факторы играют доминирующую роль.
Медицина может пониматься и практиковаться лишь в свете психосоматических связей, если она не хочет подвергаться опасности стать в терапевтическом отношении стерильной техникой “лечения протезов”.

Иными словами: психологическое понимание, проникающее вплоть до интимных эмоциональных проблем больного, должно в такой же степени принадлежать к вооружению врача, как какой-нибудь медикамент или инструмент. Это тем более актуально, что по статистическим данным и осторожным оценкам примерно 1/3 больных, приходящих на прием к интернисту, страдает функциональными или эмоционально обусловленными расстройствами.

Внутренние конфликты, невротические типы реакций или психореактивные связи обусловливают картину органического страдания, его длительность, течение и, возможно, резистентность к терапии.
Психосоматическая медицина рассматривается некоторыми авторами как целительная реакция на «деперсонализованную», “немую” медицину, которая сегодня возникла вследствие доведенной до крайности узкой специализации — необходимого зла — и коренным образом изменила отношения врача и больного, благодаря нарастающей технизации диагностики и терапии.

Сюда относится структурирование медицинской практики социально-медицинским законодательством индустриальных стран, обеспечившим практически всему населению доступ к сегодняшним возможностям лечения, и, наконец, прогрессирующее “утопание” острых заболеваний в общем числе хронических случаев со всей их социальной проблематикой.

В силу сказанного, психосоматическая “установка” требует глубокого изменения обычной врачебной практики. Она будет означать действительный прогресс до тех пор, пока не будет пытаться сдвинуть в сторону все, чему мы обязаны знаниями анатомии, биохимии и патофизиологии. Она должна скорее дополнить достижения этих дисциплин со стороны как диагностики, так и терапии.

Нoff и Ringel  (1964) подчеркивают, “что ни в коем случае нельзя пытаться объяснить патогенез какого-либо заболевания лишь с помощью физических факторов. Это, к сожалению, иногда случается к великому ущербу для психосоматики, так как вполне понятно, что вследствие такого однобокого подхода еще более усиливается сопротивление, которое еще сохраняется в некоторых врачебных кругах относительно психосоматики. Поэтому надо неустанно подчеркивать, что психогенный фактор в учении о болезни представляет собой точку зрения, которая должна быть дополнена другими с тем, чтобы расшириться до того, что сегодня становится все более значимым для патогенеза: до многофакторного способа рассмотрения”.

Психосоматические познания ни в коей мере не являются, вопреки некоторым ложным утверждениям, лишь теоретическими предположениями. Современная психосоматика основывается на экспериментально доказанном и подтвержденном факте, согласно которому эмоции могут решающим образом влиять на функцию органов (Аlexander et al., 1968; Нahn, 1979; Uexkuell, 1979; Weiner еt аl, 1957).

Далее будут представлены различные концепции психофизических связей, акценты в которых лежат в разной степени на физиологических, отчасти на психоаналитических наблюдениях.

1.2.1. Психофизиологические связи

Условные рефлексы.

Русский физиолог Павлов (1849–1936) различал 2 вида нервной деятельности: деятельность низшей нервной системы, локализованной в спинном мозге и определенных структурах головного мозга, которая служит главным образом интеграции связей отдельных частей организма между собой; в качестве высшей нервной деятельности он рассматривал работу коры больших полушарий и прилежащих подкорковых образований, чьей задачей является гарантировать “нормальные, сложные связи всего организма с окружающим миром” (Рawlow, 1954).

В рамках высшей нервной деятельности он различал условные и безусловные рефлексы. Врожденные, подкорковые, безусловные рефлексы служат по Павлову удовлетворению таких элементарных потребностей, как поиску пищи. Они соответствуют тому, что понимается под инстинктами и побуждениями. Условные же рефлексы являются не врожденными, а следствием научения. Павлов обозначал их как элементарное предметное мышление, служащее адаптации организма к окружающему миру”.

В отличие от безусловных рефлексов, где вызывающий их раздражитель проходит генетически заложенный путь, при условных рефлексах этот путь формируется в ходе многократных повторений. У подопытных животных это достигается повторным сочетанием безусловного раздражителя, например, пищи, вызывающего безусловно-рефлекторное слюноотделение, с одновременным искусственным, первоначально индифферентным раздражителем, например, звонком, до тех пор, пока подопытное животное не начинает реагировать безусловным рефлексом на изолированно поданный условный раздражитель.

С физиологической стороны эффект такого, уже условного рефлекса, не отличается от безусловного. В распоряжении человека имеется речь: вторая сигнальная система для формирования условных рефлексов.

Для построения психосоматических теорий модель безусловных рефлексов интересна, поскольку у морских свинок, реагирующих на антигены и гистаминные препараты приступами бронхиальной астмы, эти приступы удается условно-рефлекторно связать с акустическим сигналом. Уже через 5 подкреплений этой связи приступ астмы наступает в ответ на один лишь акустический сигнал, без введения антигенов (Реtzold и Reindell, 1977).

В экспериментах на животных можно получить и так называемый экспериментальный невроз. Если получить два условных рефлекса с противоположными реакциями и далее дать соответствующие раздражители одновременно, подопытные животные демонстрируют поведенческие и вегетативные нарушения вплоть до необратимых органических поражений (гипертония, инфаркт миокарда).

На ограниченную возможность обобщения этих экспериментально полученных наблюдений, в особенности при перенесении на человека материала, полученного в опытах с животными, указывал уже сам Павлов: в силу методических трудностей он решил пренебречь субъективным переживанием, воображаемым внутренним миром своих подопытных и оставаться в роли физиолога, то есть, ограничиться ролью объективного наблюдателя, имеющего дело исключительно с “внешними проявлениями и их связями”.

Об этом пишет физиолог Schaefer: “У нас впечатление, что определенные аффекты могут вызываться определенными ситуациями. Эти аффекты могут как повышать желудочную секрецию, так и препятствовать выделению защитных коллоидов, что может драматически приводить к генезу язвы. Научная проблематика сложна потому, что мы соотносим ситуацию, вызывающую аффекты, с соматическим заболеванием.

Болезнь можно сносно описать: любой интернист легко найдет язву желудка. Гораздо труднее определить ситуации; кроме того, болезнетворными являются не ситуации как таковые, а тип реагирования человека в таких ситуациях. Это, к примеру, основание, почему Сhristian (1966) указывают на значение личности повышенного риска. Подобные корреляции могут быть установлены лишь при исследовании большого числа лиц, и неуверенность в оценке отдельного случая остается непреодолимой.

При этом статистическое суждение о подобных психосоматических взаимодействиях возможно, если, исходя из отдельного наблюдения, детально анализировать эти случаи (бригадная работа над случаем), затем сделать попытку прийти к рациональной теории этой болезни, используя или физиологический эксперимент, то есть, «помещая» животное в экстремальные условия, как это делали Павлов (1954) и его последователи, или последовательные наблюдения за рядом людей, то есть, занимаясь эпидемиологией.

Опыты на животных основаны на предпосылке, что эти действия вызваны аффектом, что они, следовательно, каким-то образом могут быть „поняты». В такой теории то, что происходит с животным, экстраполируется на нас самих. Мы понимаем, что определенная ситуация должна стать конфликтной для животного. Но понятие «конфликт» взято не из физиологии животного, оно исходит из мира человека» (Schaefer, 1968).

Несмотря на эти методические трудности, школа Павлова и исследование поведения оказали стимулирующее влияние на последующие концепции теории обучения и поведенческой терапии.

Реакции в экстремальных ситуациях.

Физиолог Саnnon (1871–1945) нашел, что экстремальные ситуации (“emergency”) готовят организм к борьбе или бегству (“fight or  flight).
Телесные изменения, сопутствующие некоторым аффектам, являются средством для достижения цели, будь это преодоление или подготовка к бегству.

Так, например, при ярости происходит настройка вегетативных функций на требования внешней активности. Аффект подготавливает тело к мгновенному “овладению возможно наступающими экстремальными  ситуациями. Он является как бы приказом всеобщей мобилизации, запускающим состояние готовности средств к борьбе или бегству” (Саnnon, 1975).

Такая подготовка организма происходит и тогда, когда участие в событии является исключительно эмоциональным. Саnnon нашел у пяти запасных игроков футбольной команды, не участвовавших непосредственно в игре, сахар в моче, что устанавливалось также и у большинства активных игроков. Он обнаружил также сахар в моче некоторых возбужденных игрой зрителей. Исследования на экзаменующихся показали, что у некоторых из них возникает глюкозурия как выражение страха.

По Саnnon (1975) человек находится в готовности переживания, которая позволяет ему опознавать определенные события как экстремальные. Эта готовность к переживанию превращается в готовность к физическим действиям. При этом для появления сопутствующих телесных реакций не имеет значения, идет ли речь о ложном истолковании.

С точки зрения нейрофизиологов каждая экстремальная ситуация ведет к активации гипоталамуса, который тотчас же запускает защитные механизмы на двигательном, висцеральном и нейрогормональном уровнях. Одновременно поступают сигналы коре мозга, что делает возможными восприятие и распознавание эмоции. Если угроза для организма сохраняется, силы для поддержания внутреннего равновесия должны оставаться активными более длительно. Тем самым, могут вызываться функциональные и также органические нарушения затронутых систем.

Резюмируя, можно сказать, что определенные аффекты вызывают определенные вегетативные сдвиги. Это сочленение можно обозначить как психосоматическую модель. Саnnon (1975) соединяет в реакции на экстремальную ситуацию эмоциональное переживание с телесными сопровождающими реакциями; введение эмоций отличает его представления от рефлекторной модели.

Стресс.

В связи с результатами Саnnon, Sеlуе (1946, 1959) описал патогенез стресса, расширивший данные Саnnon понятием адаптационного синдрома. Понятием стрессор он обозначил физические, химические и психические нагрузки, которые может испытывать организм. Физическая или душевная нагрузка или перегрузка (стресс) требует стрессовой реакции организма, а именно, приспособления к непривычным стрессорам. Это происходит с так называемым адаптационным синдромом – неспецифической реакцией, в которой различают 3 фазы:

• Стадия реакции тревоги
• Стадия сопротивления
• Стадия истощения

Sеlуе (1946) обосновал свои гипотезы в опытах на животных и смог показать гуморальные и морфологические сдвиги, в особенности, в коре надпочечников как на начальной стадии тревоги, так и в стадии сопротивления и истощения. Общий адаптационный синдром протекает различно в зависимости от того, в какой исходной ситуации находится организм.

В то время как в фазе сопротивления осуществляется собственно адаптация организма, в следующей фазе она истощается; происходит слом регулирующих механизмов организма с необратимыми соматическими изменениями.

В центре изучения стресса были прежде всего исследования действия экстремальных стрессовых ситуаций, требовавших от всех людей необычных достижений адаптации, как например, пребывание в концентрационном лагере или длительное отделение грудного ребенка от матери. На большом материале было установлено, что изменения в жизни могут повысить восприимчивость к болезни.

Так, исследование жизненных событий (life events) Нolmes и Rahe (цит. по Вlohmke, 1976) показало, что частота и интенсивность изменений в жизни – и тем самым требуемый уровень адаптации – нарастают перед манифестацией заболевания.

Еngel и Schmale (1968) изучали стрессовые реакции на реальной или воображаемой потере объекта. При этом они установили, что если потеря ведет к чувству беспомощности и безнадежности (“given up, given up”), то часто возникают психосоматические заболевания. Центр тяжести исследования стресса вскоре переместился на субъективное переживание внешних стрессоров. Ожидание действия по-разному переживается разными людьми в зависимости от веры в собственные возможности, радости от деятельности и честолюбия. Овладение ситуацией определяется индивидуальным значением ситуации.

Модель стресса оказалась действенным мостом между физиологией с одной, и психологией, а также психоанализом с другой стороны, она чрезвычайно стимулировала психосоматические исследования. Обширный обзор отдельных результатов исследований и теоретических возможностей этой модели можно найти у v. Uexkuell (1979).

Понятие “стресс” стали в разных значениях использовать и дилетанты, часто употребляя его для обозначения событий и требований, сопровождаемых досадой или страхом. Sеlуе (1975) же, напротив, в более поздней работе подчеркивал, что “стресс” необходим для любой физической и психической активности.

Реtzold (1976) указывает на то, что, при всей неточности, с помощью понятия “стресс” получают облегчение пациенты, часто находящиеся под внутренним и внешним давлением, и тем в большей степени, чем труднее найти соматическую причину их заболевания. “Для этих больных это понятие стресса в большинстве случаев является облегчением, возможностью отхода на рубеж, с которого они, возможно, могут заново строить свою оборону”, — пишет Реtzold (1976) и добавляет: “если психотерапевтически что-то помогает, то обозначение (вербализация) того, что бессловесно находилось в больном. Если бы понятия стресс не существовало, его следовало бы придумать из терапевтических соображений”.

1.2.2. Психодинамические концепции

Специфические для болезни конфликты – конверсия.

Врач и аналитик Аlexander (1891–1964) предложил обширную и связную теорию объяснения психосоматических связей. Под психосоматическим подходом он понимал “одновременное и координированное использование соматических и психологических методов и представлений”. Он исходил из того, что “психосоматические исследования требуют столь же детального и точного описания психологических взаимосвязей, так и точного наблюдения сопутствующих физиологических процессов” (Аlexander, 1951). При этом он предполагал, что для формирования психосоматического нарушения необходим “конституциональный фактор X”.

Основываясь на различении Фрейдом конверсионных симптомов (напр., истерическое нарушение моторики) и сопровождающих актуальный невроз (например, невроз сердца) вегетативных картин, Alexander (1951) различал конверсионные симптомы и вегетативный невроз. Вместе с Фрейдом он видит в конверсионных симптомах символическое выражение конфликтного чувства, которое подавляется и вытесняется. Тело служит при этом сценой символического выражения происходящего.

Симптомы вегетативного невроза являются, по Alexander, не попыткой выражения подавленного чувства, а физиологическим сопровождением определенных эмоциональных состояний. Здесь он ссылается на Саnnon (1975): Повышение артериального давления под воздействием, например, гнева не сбрасывает аффект, а представляет собой физиологический компонент целостного феномена гнева повышение желудочной секреции под влиянием прочувствованной потребности в пище есть не выражение или сброс этих чувств, это адаптивная подготовка желудка к приему пищи” (Alexander, 1951).

Alexander говорит о вегетативном неврозе в случае персистирования физиологического сопровождения эмоциональных состояний напряжения при отсутствии сбрасывающего напряжения, направленного за пределы действия. На втором этапе обратимые функциональные симптомы ведут к необратимым изменениям в органах.

Причиной блокады действий по Alexander являются жизненные констелляции, в которых актуализируются конфликты из превербальной жизни индвидуума. То обстоятельство, что речь идет о конфликтах, сформированных в то время, когда психическая структура была еще мало дифференцирована, облегчает — наряду с конституциональными факторами телесные проявления. Конфликтные констелляции по Аlехаnder могут быть вскрыты лишь в ходе длительной аналитической работы.

В противоположность другим психосоматикам, напр. Dunbar (1947), которые пытались найти корреляцию между соматическими типами реакций и постоянными личностными параметрами, Alexander направил особое внимание на соотнесение специфических конфликтных констелляций с определенными физиологическими типами реакций.

Он задал следующее направление исследованиям: специфичность следует искать в конфликтной ситуации” (Alexander. 1951). Его модель часто обозначается как “теория специфических для болезни психодинамических конфликтов”.

Первая классификация ориентировалась на различные функции вегетативной нервной системы. Alexander (1951) различал симпатическую и парасимпатическую готовность. Симпатическая готовность проходит в известной мере впустую, когда не изживаются агрессивно-враждебные стремления: “Всегда, когда возможности выражения конкурентных, агрессивных и враждебных установок в произвольном поведении сдержаны, симпатико-адренергическая система попадает в состояние длительного возбуждения. Вегетативные симптомы следуют за фиксированным симпатическим возбуждением, которое застаивается, т. к. не происходит выполнения реакций борьбы или бегства” (Alexander. 1951).

Alexander наглядно продемонстрировал это на примере больного с эссенциальной гипертонией. Если не реализуются тенденции пассивного поиска помощи, впустую проходит парасимпатическая готовность. Зона их действия среди прочего желудочно-кишечный тракт. Alexander (1951) особенно ярко разработал это на примере язвенного больного.

Строгое различение симпатической и парасимпатической готовности критиковалось интернистами, так же, как и разделение болезней выражения и вегетативного невроза. Подвергался сомнению также и принцип специфичности конфликта. Психосоматическая теория обязана, однако, подходу Аlехandег необычайно тщательными исследованиями и дифференцировкой эмоциональных переживаний и физиологических реакций, навсегда оставившими след в развитии психосоматической медицины.

Десоматизация — ресоматизация. Двухфазное вытеснение

Schur (1897–1969), врач, аналитик и с 1928 г. лейб-медик Фрейда развивал, в особенности на примере кожных заболеваний, модель для объяснения психосоматических болезней, ставшую известной под названием “десоматизация и ресоматизация”.

Он исходил из наблюдения, что грудные дети в силу их недоразвитых, недифференцированных психических и соматических структур реагируют бессознательными первичными процессами на нарушения гомеостаза механизмов их физиологической регуляции. Возрастающая структурированность “Я” по ходу прогрессирующего созревания позволяет все более осознавать соответствующие вторичным психическим процессам формы переработки опасностей и ситуаций страха.

Формирование функций восприятия делает возможной, например, возрастающую объективную оценку реальности, развитие памяти открывает возможность к процессам планирования. Становятся возможными рефлексия, контроль инстинктов и аффекта; тем самым обеспечивается способность индивидуума нейтрализовать энергию инстинкта. В процессе десоматизации растущий индивидуум становится все более независимым от вегетативных процессов для поддержания своего гомеостаза.

Если же “Я” лабильно и в отягощающих ситуациях активируются бессознательные, невротические конфликты, под давлением неуверенности в себе может наступить регресс. Если перейден порог способности психической переработки, то при “определенном, предрасположенном генетикой и развитием состоянии органов и органных систем может произойти формирование соматических симптомов.

Долгий и болезненный процесс созревания подвергается вдруг в какой-то момент обратному развитию. „Я» теряет свою способность к вторично-процессуальному мышлению, оно оперирует не нейтрализованными формами энергии и не может больше поддерживать с трудом достигнутую десоматизацию своих реакций. Этот тип регрессии с ресоматизацией мы обозначаем как физиологическую регрессию.

Отсюда можно сделать вывод, что появление соматических стигм связано с определенными функциями „Я». Существуют параллели между преобладанием первично-процессуального мышления, отказом нейтрализующих функций и ресоматизацией реакций” (Schur, 1974).

А. Mitscherlich (1956) расширяет модель Schur и представления Фрейда о конверсии развитием своей концепции двухфазной защиты или двухфазного вытеснения. По Mitscherlich хронические психосоматические заболевания всегда имеют предпосылкой грубые невротические аномалии развития: “Не отраженный кризис хронифицируется в первой фазе вытеснения или иной защиты с невротическим формированием симптомов. Если эти психические средства преодоления конфликта оказываются недостаточными, на второй фазе происходит сдвиг в динамике телесных защитных процессов. Мы говорим поэтому о двухфазном вытеснении или защите” (Мitscherlich, 1956).

Эта модель объясняет также часто наблюдаемую смену невротических симптомов и телесных заболеваний. Невротические симптомы отчетливо отступают при формировании телесной болезни и часто возвращаются при выздоровлении от нее.

Болезни готовности и выражения

v. Uexkuell (1963) говорит в соответствии с концепцией Саnnon о реакциях в экстремальных ситуациях о болезнях готовности. В состоянии готовности происходит переход вызванных эмоций, например, воспринимаемых как опасное событие, в телесную готовность. В этой реакции человек полагается не на рассудок, то есть на объективную правду опасности, а на эмоции и аффекты.

Готовность может хронифицироваться, если ее первоначальная цель, действие, не осуществляется. Это может иметь следствием постоянное нарастание активации органных функций и, например, язву на фоне длительно повышенного выброса желудочного сока. Часто повторяющаяся “гипертония готовности” может вести через реактивные изменения прекапиллярных артериол к постоянно повышенному периферическому сопротивлению и к эссенциальной гипертонии.

По v.Uexkuell (1963) заболевание развивается, когда разрешение состояния готовности оказывается невозможным. Это может быть следствием нарушения созревания или потери мотива на основе вытеснения.

От заболеваний готовности v. Uexkuell (1963) отличает конверсионные синдромы, которые он описывает как болезни выражения. В основе их лежит конфликт мотивов, который ведет к тому, что запрещенные мотивы, то есть, желания, не сопровождающиеся действиями в результате внутренних запретов, выражаются в форме истерических симптомов как “обломки действий”.

Эти симптомы имеют “значение выражения”, они в противоположность симптомам болезней готовности, доступны истолкованию как зашифрованные попытки выражения.
v. Uexkuell, развивая свою модель ситуативного круга (1988), подобно v. Weizsaecker с его гештальт-кругом (1940/1950), предвосхитил дискуссию кибернетических модельных представлений и системно-теоретических концепции и психосоматической медицине.

Алекситимия

Введенным Sifneos (1973) понятием алекситимия (лат. legere – читать; греч. thymos – чувство) обозначается неспособность человека к эмоциональному резонансу. Парижская школа Магtу и dе М’Uzan уже в 1963 году описала тип психосоматического больного, характеризовавшийся неспособностью к свободному фантазированию, повышенно “оперативным мышлением” (реnsee орегаtoire) и “свободным от сновидений конкретизмом”.

Ограничение способности воспринимать чувства и трудности в сообщении внутренних переживаний в особенности выражены у психосоматических пациентов. Они значительно отличаются в этом отношении от невротиков, которые готовы выговориться о своей амбивалентной чувственной жизни.

Вербальное поведение невротиков отличается также сильно от такового психосоматических больных, для которых характерны обеднение словарного запаса и неспособность вербализовать конфликтные содержания.

Психосоматические больные вновь в отличие от невротиков хорошо адаптированы в своем социальном окружении; они могут годами имитировать себе и близким состояние удовлетворенности и приходить к врачу с симптомами и ощущением, что у них нет проблем. Для этих больных язык органов, боль является “будильником в их ненарушенном мире”, как это выразил v. Weizsaeckег (цит. по Huebschmann, 1952).

Алекситимия ведет свое происхождение от семейной среды, в которой нет места выражениям чувств относительно реальности жизни. Эта позиция может затем углубиться в многолетнем обучении ригидному следованию общественным нормам.
В то время как большинство авторов сходным образом описывает “ядерную симптоматику” алекситимического поведения, само понятие алекситимии, в особенности относительно его этиологического отнесения и клинического значения, оспаривается (v. Rad, 1983). Существенным нам представляется, чтобы врач не страдал алекситимией, если он собирается лечить психосоматических больных.

Потеря объекта

Переживания потери объекта чрезвычайно часто встречаются в начале психосоматического заболевания. Freyberger (1976) описывает потерю объекта как “процесс действительной или угрожающей или воображаемой потери объекта”. Типичные примеры переживаний потери объекта — потеря близких (напр., временная или длительная потеря контакта с родными) и деятельности (напр., профессии).

Психосоматические больные не в состоянии адекватно переработать свои переживания потери объекта. В силу своей лабильной самооценки они воспринимают ее как нарцисстическую травму. Потеря остается не преодоленной. В дальнейшем могут наступать депрессии, в которых больным владеют чувства “given uр – given  uр” (Еngel и Schmale, 1968). За депрессиями вновь могут следовать телесные нарушения.

Исходя из работ Еngel и Schmale (1968), Freyberger (1976Ь) описывает следующие психодинамические факторы психосоматических больных: депрессивность после потери объекта и нарцисстического нарушения; орально-регрессивные черты; агрессивная защита; ограничение способности к интроспекции.

Эти факторы, которые он объединил понятием “прегенитальное нарушение созревания”, представляют собой, как и алекситимия, факторы, предрасполагающие к психосоматическим заболеваниям. С помощью “алекситимии” и “прегенитального нарушения созревания” Freyberger (1976) набрасывает “психосоматическую линию развития”, которая у психосоматических больных под рубриками “симптом”, “конфликт” и “личностные особенности” включает следующие психосоматические характеристики:

Симптом
• Эмоциональный обморок.
• Депрессия истощения.

Конфликт
• Потеря объекта.
• Нарцисстическая травма.
• Агрессивная защита.

Личностные особенности

Неуверенность „Я” или слабость „Я” это: недостаточная интроспекция, нарушенное “базисное доверие”, сниженная фрустрационная толерантность с повышенной потребностью в зависимости, минимальная способность к обучению новым эмоциональным установкам.
“Душевная пустота” вследствие сниженного чувственного переживания и автоматически-механистических мыслительных процессов вместе с уменьшенной способностью психической переработки вследствие недостаточного внутреннего соотнесения с неосознаваемыми фантазиями. Параллельно с этим компенсаторное выражение телесных ощущений и ипохондрических деталей.
Орально-нарцисстическое нарушение с подчеркнутой склонностью к (непереработанным) переживаниям потери объекта.
Защитное поведение; в особенности “жалобно — обвиняющие” действия, включающие интенсивные желания зависимости от “ключевых фигур” с целью вновь завладеть разочаровывающими объектами и компенсировать обиду.

1.2.3. Системно-теоретические модели

Введение Weizsaecker субъекта в медицину показало ограниченность мышления в простых причинно-следственных связях, а также циркулярную взаимоувязанность организма и окружающего мира.
В рамках круговой ситуационной модели (v.Uexkuell) индивидуум с помощью интерпретаций (придание значения) и действий (проверка действительности значения) узнает, формирует свое субъективное представление об окружающем мире и реагирует на него, в том числе, психосоматически, в случае наличия соответствующей запечатленной в биографии внутренней готовности.

Обе теории могут рассматриваться как предшественники системно-теоретических моделей в психосоматической медицине, с помощью которых в последнее время описываются сложные взаимосвязи, существенные для возникновения психосоматических заболеваний.
Системно-теоретический подход в психосоматической медицине следует понимать в связи с процессом, зародившимся в естественных науках в начале этого столетия и достигшим психосоциальной и терапевтической сферы лишь в 50-е годы.

Прежде всего, в математике, физике и биологии наметился переход от монокаузальной, так называемой редукционистской модели мышления, как, например, у Дарвина или Ньютона, к системной парадигме, стремящейся не сводить этиологию феномена к одному фактору, а понимать его как следствие суммы факторов, лишь специфическое взаимодействие которых, в конечном счете дает возможность его возникновения. Первопроходцами этого движения стали в естественных науках Эйнштейн и Гейзенберг.

Системная концепция понимает человека как открытую подсистему в иерархическом ряду других открытых подсистем. Это воззрение уточняет Gunthefn (1982, 1984), который пытается охватить индивидуума в целостной системной концепции и, с одной стороны, описывает различные уровни организма — физиологический, когнитивный, эмоциональный и транзактный, с другой же видит индивидуума как часть социокультурального поля, во взаимовлиянии с которым он находится.

Изменения на уровне организации, например, интеракционный уровень действуют в качестве стимуляторов, модифицирующих процессы на другом уровне соматическом.
Vоn Вегtаlanffy (1973) для описания активного организма предложил концепцию иерархических порядков, в которой более простые системы (напр., клетки) интегрированы в более сложные системы (напр., органы) в качестве элементов или подсистем. Органы же в свою очередь, входят в качестве элементов или подсистем в еще более сложные системы (напр., организмы), которые на следующем иерархическом уровне снова взаимодействуют с окружающим миром и образуют социальные системы.

Эта точка зрения выводит на первый план сформулированный уже в конце прошлого столетия v. Еhrenfels (1890) тезис о том, что целое (система) есть большее, чем сумма его частей (подсистем). С повышением сложности систем появляются новые качества, которых на уровне подсистем еще не было.
Адекватное описание этих феноменов невозможно с помощью языка и методов, оправдавших себя применительно к менее сложным системам. В каждом случае шанс решения проблемы уменьшается, если пытаются вновь возникающие комплексные феномены (напр., психосоматическое заболевание) редуцировать до уровня их биофизических связей, т. к. феномен теряет свои специфические качества при низведении на иерархически более низкий уровень.

В терапевтической области вовлечение системно-теоретических концепций привело к развитию различных школ семейной терапии, которые в своей практической работе наблюдают и описывают в первую очередь не индивидуума, а обращают свое внимание на взаимодействие двух и более лиц. Тем самым значительно расширяется ракурс видения причин проблемы.

В качестве источника нарушения понимается уже не структура личности отдельного человека с его психодинамикой в отношении переживаний, чувств и прошлых травм, но его поведение в ходе взаимодействия со многими лицами со своими открытыми или скрытыми правилами становится исходным моментом понимания нарушения. Формация из многих лиц, семья, понимается как система, определяемая определенными правилами и находящаяся в равновесии.

Эта точка зрения имеет еще одно важное следствие: оценивающая постановка вопроса о виде и причине нарушения может быть модифицирована. Не кто-то один является виновным или больным, а правила, по которым семья функционирует как система и удерживает свое равновесие, являются причиной нарушения и тем самым целью диагностического поиска и терапевтического вмешательства. Семья становится диагностическим и терапевтическим единством.

1.2.4. Социопсихосоматика

Понятие “социопсихосоматика” введено в немецкоязычную литературу Schaefer (1966). По Delius (1975), психосоматика является способом рассмотрения, направленным с помощью плюрализма методов на разъяснение генеза заболевания. На первом плане здесь находится рассмотрение социальных и межличностных связей и вытекающий из этих отношений конфликт как причина психосоматического заболевания.

Для Delius социопсихосоматика начинается, когда тот, кто озабочен состоянием здоровья, кто болен или чувствует себя больным, во взаимодействии с врачом или медицинским персоналом осознает свою уязвимость относительно своих человеческих и социальных проблем.
И Мischerlich (1956) обозначал психосоматическую медицину как социальную медицину, так как она “в каждом отдельном случае пытается, хотя бы отчасти, распознать вызывающие болезнь условия жизни общества”.

Социальные взаимосвязи и конституциональные факторы в особенности учитываются в работах Wolff (1943). Они подчеркивают значение жизненной ситуации и соответствующих культуральных влияний.
Нinkle (1961, 1964) в течение многих лет проводил в Корнельском университете систематические исследования групп населения, различных по происхождению, расе и социальным условиям. Он пришел при этом к следующим общим выводам:

• Большинство случаев заболеваний приходится в среднем на относительно небольшую часть всего населения.
• Каждый индивидуум демонстрирует определенную индивидуальную готовность к болезни, то есть, его средняя частота заболеваемости остается постоянной. Больной становится более больным, здоровый – более здоровым.
• Время появления болезни распределено не равномерно, а скапливается вокруг определенных событий, когда они в окружении воспринимаются как угрожающие, чрезмерно напрягающие, непосильные или вызывающие конфликты.

Вlohmke (1976) следующим образом описывал предмет социо-психосоматики:
“Общество в широком смысле слова, включая окружающий мир, действует на индивидуума непосредственным влиянием на психические процессы.
Они, в свою очередь, вызывают в индивидууме эмоции, которые через посредство гипоталамуса, симпато-адреналовой системы ведут к биохимическим реакциям, имеющим следствия для сердечно-сосудистой системы и иммунных защитных механизмов.
Уровень этих реакций на психосоциальные факторы в значительной мере зависит от структуры личности индивидуума. Сильные изменения эмоционального равновесия связаны с более частым появлением заболеваний”.

В этой связи Labhardt (1965, 1970) указывает на то, что социальное и техническое развитие последних лет привело к изменениям всех норм. В этом социальном перевороте возникают напряжения между индивидуумом и окружающим миром, действующим в качестве болезнетворного фактора при возникновении психосоматических заболеваний. Психосоматическая болезнь является следствием неправильного развития отношений между индивидуумом и социальными структурами, в которые он включен.

1.2.5. Заключение

В целом можно сказать, что психосоматика представляет собой не столько самостоятельную медицинскую дисциплину, сколько подход, учитывающий многообразие причин возникновения болезней и простирающийся, соответственно в большом поле исследований. Ее специальный, в том числе исследовательский, интерес направлен на группу заболеваний, при которых эмоциональные факторы играют особенно важную роль. Следует, однако, стремиться к тому, чтобы психосоматика, потеряв свою особую этикетку, развивалась в позицию или способ рассмотрения, которые можно было бы обозначить как “интегральная медицина”.

Учение о психосоматических заболеваниях основывается на многочисленных клинических наблюдениях, которые производят убедительное впечатление. Отдельные элементы, однако, малодоступны доказательным объяснениям. Экспериментально подтвержденные гипотезы также редки.

Наука, в связи с этим, должна стремиться углублять познания в психосоматических связях сообразно их значению. ВОЗ получила задание составить отчет о психосоматических заболеваниях и дала с этой целью обозначение подлежащих разработке проблем. Последнее включает катамнестические и лонгитудинальные исследования, психологические тесты и патофизиологические лабораторные исследования, изучение предрасположенности к поведенческим тенденциям, психофизиологию развития, оценку терапевтических и эпидемиологических данных и т. д.

Здесь следует также поставить вопрос, где проходит демаркационная линия между психосоматическими заболеваниями и нарушениями иного генеза. Тем самым затрагивается щекотливая проблема, высвечивающая латентное противоречие обозначения “психосоматический”. Если использовать это понятие лишь применительно к совершенно определенным нарушениям, то тем самым отбрасывается унитарная концепция медицины и подтверждается дуализм души и тела, вновь появляющийся как феникс из пепла.

При этом возникает искушение пренебречь при некоторых заболеваниях психическими, при других же – соматическими данными. Отчет комиссии экспертов ВОЗ 1964 года придавал большое значение этому парадоксу, но не предпринимал попыток эту проблему решить. В связи с упомянутой демаркационной линией в отчет добавляется, что она может быть проведена в разных местах в зависимости от того, ставятся ли задачи профилактики, терапии или научного исследования.

Siebeck (1949) характеризует этот парадокс следующей фразой: “Нужно различать тело, душу и дух, но нельзя их ни отделять друг от друга, ни смешивать”.
В особенности ясно видит эту проблему Мinkowski (цит. по Fain, 1966): “В каждом из дискутабельных выражений „психосоматический» и „соматопсихический» немного мешает соединение отдельных понятий, так как тем самым пробуждается представление дуализма, даже если в действительности этого и нет. Есть лишь одно человеческое существо – в хорошем состоянии здоровья или больное. Просто нет другой возможности это выразить. По моему, в психосоматической медицине важно не столько просто привести в связь психические и соматические факторы, сколько пытаться воспринять человеческое существо в своей живой одновременной представленности души и тела, каким оно предстает перед нами”.

2. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Психосоматические реакции, как правило, появляются в напрягающих жизненных ситуациях, например: сердцебиение влюбленного, головокружение после пережитого несчастного случая, потеря аппетита при печали. Такие симптомы обычно исчезают, если меняется вызвавшая их ситуация. Психосоматические реакции могут появляться у всех людей. Их предпосылкой не являются серьезные аномалии душевного развития (Beck, 1969).

Иное качество имеют психосоматические нарушения, которые можно разделить на следующие большие группы:
Конверсионные симптомы. Невротический конфликт получает вторичный соматический ответ и переработку. Симптом имеет символический характер, демонстрация симптомов может пониматься как попытка решения конфликта. Конверсионные проявления затрагивают в большей части произвольную моторику и органы чувств. Примерами являются истерические параличи, парэстезии, психогенная слепота и глухота, рвота, болевые феномены.

Функциональные синдромы. В этой группе находится преобладающая часть “проблемных пациентов”, приходящих на прием с пестрой картиной часто неопределенных жалоб, которые могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, двигательный аппарат, органы дыхания или мочеполовую систему (см. табл. 2).

Беспомощность врача относительно этой симптоматики отражается среди прочего в многообразии понятий, которыми обозначаются эти жалобы. Речь идет о функциональном нарушении отдельных органов или органных систем. Какие-либо тканевые изменения, как правило, не обнаруживаются. В отличие от конверсионных симптомов, отдельный симптом не имеет специфического значения, будучи неспецифическим следствием нарушенной телесной функции. Alexander (1951) описал эти телесные проявления как сопровождающие признаки аффекта без характера выражения и обозначил их органными неврозами.

Психосоматические болезни в более узком смысле (психосоматозы).

В основе их  первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор органа. Исторически к этой группе относятся классические картины психосоматических заболеваний (“holy seven”  “святая семерка”).
1.    бронхиальная астма,
2.    язвенный колит,
3.    эссенциальная гипертония,
4.    нейродермит,
5.    ревматоидный артрит,
6.    язва двенадцатиперстной кишки.

Табл. 2. Важнейшие проявления, сопровождающие функциональные синдромы (по v. Uexkuell, 1969)

Соматические	Психические
Ком в горле	Внутреннее беспокойство
Парэстезии (рот, язык, конечности)	Снижение сосредоточенности, истощаемость
Затруднение дыхания	Депрессивные проявления
Ощущения в области сердца	Симптомы страха
Отрыжка	Нарушения сна

Наряду с приведенной здесь классификацией возможны (и используются) и другие, например, по Engel (1967, модифицирована по Heim, 1966 a, b):
Психогенные нарушения (первичные психические феномены без тканевого участия организма): конверсионные симптомы; ипохондрические реакции; реакции на психопатологические состояния.

Психофизиологические нарушения (вызванные психическим воздействием соматические реакции в самом широком смысле): типологическое сопровождение эмоций или сравнимых психических состояний; душевное провоцирование органических заболеваний.

Психосоматические заболевания в более узком смысле (соматопсихические и психосоматические нарушения) характеризуются: появлением в любом возрасте (но чаще в позднем подростковом); после манифестации хроническое или рецидивирующее течение; психический стресс является решающим при провоцировании, в основном, специфические психодинамические условия для специфического органического заболевания; отчетливые, постоянные психологические характеристики пациентов.

Соматопсихические нарушения (психические реакции на соматические заболевания).

2.1. Болезни органов дыхания

При отделении новорожденного от материнского организма, он должен, прежде всего, дышать. Первый крик, завершающий персистирующее вплоть до родов апноэ представляет, в то же самое время, первое самостоятельное проявление жизни детского организма. Приравнивание дыхания к автономному существованию неразрывным образом запечатлевается в организме.

Дыхание является также средством самовыражения. Дыхание отражает эмоциональные и аффективные процессы и раскрывает их надежнее, чем любая другая вегетативно управляемая функция: печаль уменьшает глубину дыхания, в то время, как радость увеличивает ее; боязливые люди часто имеют поверхностное или неравномерное дыхание. Об этих особенностях знал Шекспир, судя по словам врача в “Макбете”: “Отмечен заботой на челе… и тяжестью на груди”.

2.1.1. Бронхиальная астма

Бронхиальная астма является нарушением выдоха, которое может появиться в любом возрасте. В особенности часто поражаются этим заболеванием дети в первые 10 лет жизни. Она находится в тесной связи с различными кожными болезнями (см. гл. “аспекты аллергии”).

Мы различаем аллергическую (“extrinsic”) и неаллергическую (“intrinsic”) бронхиальные астмы. При этом “intrinsic” форма включает инфекционную, рефлекторную и нагрузочную астму. В силу множественности форм астмы часто говорят не о единой картине болезни, а бронхиальная астма понимается как “соматический тупик” различных соматических и психических факторов.

Характерным для бронхиальной астмы является кондиционирование: у больного, аллергически реагирующего на цветы, приступ возможен и если он видит искусственные цветы. В этом случае приступ провоцируется лишь содержанием значения, которое больной придает цветам.

Приступ астмы часто предстает эквивалентом подавляемого плача.
v. Weizsaecker (1951) сравнивает приступ астмы с криком и плачем ребенка, протестующего против утраты защищенности. Приступ есть своего рода “сцена плача легких”. В пользу этой интерпретации говорит то, что приступ бронхиальной астмы иногда оканчивается рыданиями. Объяснение подавлению плача Braeutigam и Christian (1973) находят в упреках и отказах, которым подвергались больные в детстве, если хотели позвать мать плачем или криком.

Картина личности

Ранние нарушения отношений с матерью действуют у больного как  конфронтация “желания нежности” с одной стороны и “страха перед нежностью” с другой (de Boor, 1965). Heim et al. (1970) характеризуют больного как в целом боязливого с истерическими или ипохондрическими чертами. От самих больных их страх остается скрытым.

Braeutigam (1969) пишет: “При астматической одышке одновременно с воздухом могут задерживаться и эмоции”.
v. Weizsaecker (1951) и Fuchs (1965) видят связь между нарушением функции дыхания и нарушенной способностью больных вдыхать и выдыхать.

Fuchs пишет: “Страх, становящийся агрессивной защитой, напряжение, вырождающееся в навязчивое желание владеть: эти признаки поведения, заостряющиеся в астматическом приступе и теряющие собственный, размеренный ритм”.

Конфликт больных по типу “владеть — отдать” описывает также Marty (1974), который у тяжелых аллергиков установил тенденцию идентифицировать себя в общении с другими лицами, “быть  подавленным” с ними.

Лечение

В дополнение к надежному соматическому лечению с хорошим успехом могут быть использованы различные психотерапевтические методы лечения. Большое значение имеет преодоление в ходе терапии конфликта между выраженными тенденциями зависимости и защиты относительно врача. Больного не нужно перенапрягать в его способности обращаться с чувствами, возникающими в межличностной близости и разговоре с терапевтом.

Petzold и Hahn (1974) сообщают о больной, которая психотически декомпенсировалась после вмешательства, вероятно передозированного относительно близости и прямоты. Такая смена синдромов наблюдалась повторно.

В более ориентированной на тело дыхательной терапии, в аутогенной тренировке или функциональном расслаблении, так называемых обучающих методиках, больной находит меньше возможностей выражения своего специфического конфликта с терапевтом.

По поводу дыхательной терапии Fuchs (1965) пишет:
“В дыхании принцип Иметь и Давать атмосферно непрерывен, хотя и легко нарушаем. Если это ритмическое взаимодействие оживляется, отклоняясь в испуге или возбуждении от своего порядка, тогда происходит переучивание связи как с собой, так и с другими. Без чрезмерно быстрой гармонизации образуется простор для разыгрывания разрешения, отпускания, открытия”.

Deter (1986) сообщает о лечении астматиков ориентированной на болезнь групповой терапией, в которой амбулаторно используется следующая терапевтическая концепция:

• Информация о патофизиологии и терапии различных форм астмы.
• Разъяснение болезни, которое по разным причинам проводится недостаточно часто, имеет целью, с одной стороны, снятие страха, с другой – мотивацию больного к поведению, адекватному заболеванию.
• Обучение адекватных заболеванию типов поведения.

Это в особенности необходимо при многофакторной обусловленности приступа, то есть, психические симптомы, которые здесь выступают особенно отчетливо, например, чрезмерный или отрицаемый страх, способствуют неправильному поведению пациента в болезни. Освоение техник расслабления и дыхания.

Тем самым, наряду с приемом медикаментов, больные получают возможность или самостоятельно устранить приступ, или удерживать его нарастание до подхода медицинской помощи.

Открытые разговоры в рамках группы. Больные получают возможность обменяться личным опытом и испытать чувство защищенности в группе. Стимулирование взаимодействия в группе. Оно может получить известную собственную динамику и вести к эмоциональному обмену между членами группы и ведущими. Терапевт имеет задачу частичной вербализации бессознательных процессов и самоэксплорации больных.

В дополнение к стандартному лечению интернистов ориентированная на болезнь групповая терапия может способствовать достижению соматического, психического состояния и социальной ситуации, что может сопровождаться возможностью значительного снижения дозы лекарственной терапии.

Следует, однако, учитывать дифференцированные показания к этому методу: в то время, как больные среднего возраста с высоким уровнем субъектного психического страдания и умеренными или тяжелыми проявлениями заболевания дают хорошую динамику соматического и психического статуса, для пациентов более старшего возраста с фобическими чертами, а также для больных с крайне ограниченными функциональными возможностями легких, это лечение не показано. На вопрос о том, показана ли групповая терапия молодым больным с низкой выраженностью симптомов, или они нуждаются в другом психотерапевтическом лечении, пока еще трудно ответить.

2.1.2. Кашель, “закатывание”

Кашель имеет назначением освобождение воздушных путей от инородных тел и их раздражающего действия. Он родственен изжоге, пищеварительной форме того же процесса. Удручающие эмоции могут усиливать бронхиальную секрецию и вести к повышению сукровичной экссудации подобно тому, как они стимулируют желудочную секрецию.

Кашель может иметь инфекционное начало, но если он задерживается без откашливания бронхиального секрета — это является указанием на внутреннее напряжение. Кашель в этом случае служит разгрузке может также иметь целью выразить внутренние побуждения, принимаемые как чуждые или опасные. Ввиду того, что отхаркиваемый экссудат в репертуаре ругательств находится недалеко от экскрементов, кашель может восприниматься как руление.

В основе хронического кашля часто лежат чувства гнева, ярости, которые пациент не видит возможности облечь в слова. Jores (1976) говорит в этой связи о “протестном кашле”. При нем протест, относящийся, в основном, к какому-то определенному человеку, относительно недалек от сознания. Он сообщает больному, которого он спрашивал, кому он хочет что-то накашлять. Больной быстро опознал эту связь своей нужды, подавляемой агрессией и кашлем.

В терапевтическом разговоре больного следует поощрять к тому, чтобы он вербализовал свой протест или пытался каким-то образом изменить ситуации, лежащие в основе протеста. Наряду с этим могут быть рекомендованы дыхательные упражнения или аутогенная тренировка (Jores, 1976).

«Закатывание” (singultus), нарушение дыхания на вдохе наблюдается у детей, которые подвергаются произвольной форме потворствования и суровости со стороны родителей, не дающих им истинной любви. Приступы возникают как следствие усугубления этой ситуации или связанной с ней неуверенности (Dridge et al. цит. по Rubin и Mandell).

2.1.3. Невротический дыхательный синдром

Этим термином обозначают различные формы нарушений дыхания, как, например, дыхание вздохами, гипервентиляция и так называемый дыхательный корсет.
Если дыхание часто прерывается углубленными вдохами и удлиненным шумным выдохом, речь идет о дыхании вздохами. Christian et al. (1955) рассматривают эту форму дыхания как выражение “беспокойно-невротической дисфорической разбитости” после бесплодных усилий и разочарования.

При гипервентиляции больной забирает больше воздуха, чем требуется. Она похожа на форму дыхания, которая в иных случаях наблюдается лишь как сопровождение физического напряжения и бывает как в виде приступов, так и в хронической форме. В основе ее лежит возбуждение, окрашенное страхом. Затяжная гипервентиляция указывает на невроз с анксиозным содержанием (Weimann, 1968).

Под дыхательным корсетом понимают проявление невозможности продохнуть в полной мере. Оно часто сопутствует сердечным симптомам и наблюдается преимущественно у пациентов с обсессивно-невротическими структурами. Дыхательный корсет есть проявление препятствия поведенческому выражению эмоций
(Jores, 1976).

2.1.4. Синдром гипервентиляции

Основные аспекты.
Синдром гипервентиляции характеризуется часто незаметным для больного ускорением и углублением дыхания, связанным с чувством нехватки воздуха, стеснения в груди и компульсивно глубоким дыханием. Симптоматика, близкая к стенокардии и абдоминальные проявления – аэрофагия и метеоризм – часто дополняют картину.
Выраженные симптомы столбняка с судорожным сведением конечностей редки, чаще отмечаются парестезии в области рта и конечностей.

Приступ развивается в отсутствие органического или эндокринного субстрата; хотя в более 90% случаев синдром гипервентиляции имеет психическую обусловленность, необходимо проведение дифференциального диагноза с органикой (например, столбняк, энцефалит, опухоли и т. д.).

Rose (1976) выделяет дополнительно нормокальциемический столбняк, так как. обозначение “синдром гипервентиляции” не отражает специфику нормокальциемического столбняка и глубоких невротических нарушений личности этих больных.
Lewis (1957) описывает циркулярное, усиливающее себя самого течение синдрома гипервентиляции, при котором к гипервентиляции ведет не только страх, но возникающая симптоматика усиливает и продлевает гипервентиляцию, создавая порочный круг.

Женщины страдают примерно в 3 раза чаще, чем мужчины. С возрастом симптоматика проявляется реже у обоих полов.

Картина личности
Больные, как правило, отличаются особенностями характера. Основной фон анксиозно-депрессивный с ипохондрическими и фобическими чертами. Свой латентный страх они часто скрывают за выраженным фасадным поведением. Они чрезвычайно нормативно импонируют как милые, адаптивные пациенты с сознанием. долга. Их собственные притязания они обычно отодвигают на задний план.

В поведенческом выражении своих эмоций больные сильно стеснены. В особенности они неспособны переживать и отреагировать агрессивные побуждения. В основном больные описывают себя как людей, которые должны “все в себе переживать” или “слишком много хлебнуть”. Тенденции безропотно воспринимать обиды и неспособность постоять за себя нередко воспринимаются как стеснительность (Rose, 1976).

Больные склонны к зависимым отношениям с доминирующим партнером. Они воспроизводят при этом усвоенный в детстве шаблон поведения. По Bach (1969) больные происходят преимущественно из семей, в которых они – при заботливых, но эмоционально фруструющих родителях – подвергаются не учитывающему индивидуальные особенности нормативному воспитанию.

Связь с более слабым родителем была сильнее, так как здесь предоставлялись относительно лучшие возможности отношений. Агрессивные побуждения по отношению к доминирующему родителю подавляются ребенком, переживаемые как экзистенциальная угроза.

Таким образом приобретается опыт, что безопаснее всего жить с гораздо более сильным партнером, даже если ценой этой безопасности становятся постоянно подавляемые собственные притязания. Даже если поведение партнера становится оскорбительным или фрустрирующим, каждый протест следует сдерживать, так как бунт все равно не имеет смысла.

Биография этих больных показывает, что они вновь и вновь направляют себя в такие отношения беспомощной зависимости, одновременно переживая бессильный страх при угрозе потери таких значимых лиц окружения, отношение к которым сохраняется амбивалентным (Rose, 1976).

Конфликтная ситуация, провоцирующая приступ, содержит элементы реальной или воображаемой фрустрации или обиды с одной и страх потери зависимых отношений, обеспечивающих безопасность – с другой стороны. Нередко приступ следует за ситуациями, требующими от больного направленной вовне, самоутверждающей и агрессивной активности, которую он не в состоянии продуцировать вследствие общего чувства беспомощности и бессилия или из страха потери лишающего власти, но гарантирующего безопасность значимого лица.

Лечение
Лечение имеет целью прерывание приступа за счет обратного вдыхания выдыхаемого воздуха. После ощелачивания крови благодаря снижению из-за гипервентиляции уровня углекислоты крови наступает противорегуляция. Она действует успокаивающе на больных, отчасти переживающих приступ с чувством угрозы уничтожения; они узнают, что нет оснований для беспокойства за здоровье и жизнь.

Обратный вдох означает для больного одновременно терапевтическую помощь в смысле саморегуляции, что не в последнюю очередь дает чувство совладания и силы относительно симптоматики, во власти которой он до этого полностью находился. Лежащие в основе неразрешенные конфликты могут длительное время прорабатываться модифицированными аналитическими методами.

Телесно представленные в приступе бессознательные агрессивные импульсы могут прорабатываться с помощью телесно ориентированных психотерапевтических техник, начиная с упражнений функционального расслабления, двигательной терапии, психосоматической тренировки вплоть до использования музыкально-тепапевтических элементов. При этом стремятся к получению опыта внутреннего игрового пространства.

2.1.5. Туберкулез легких

Основные аспекты.
Клинически заболевает лишь незначительная часть инфицированных потенциальным патогенным возбудителем. Это относится к туберкулезу, который переносится воздушно-капельным путем или с пылью, а также к другим болезням, которые могут, но не должны вызываться целым рядом других возбудителей (напр., менингококкоз).

Что касается сопротивляемости организма, то имеется тесная связь между параметрами личности и стрессом с одной, и реакцией иммунной системы с другой стороны. Психоиммунология молодая, но быстро растущая область научных исследований, сможет в ближайшие годы сообщить о безусловно интересных результатах относительно сопротивляемости или подверженности инфекциям.

При туберкулезе существует бросающееся в глаза несоответствие между инфекцией и манифестным заболеванием. Почти каждый взрослый подвергался контакту с бациллами туберкулеза.
При исследовании в Швейцарии 80% лиц в возрасте до 40 лет дали положительную реакцию на туберкулин, однако заболевали лишь 5 — 10% всех инфицированных туберкулезом. На генетическую предрасположенность указывает конкордантность по заболеванию приблизительно 50% однояйцевых и 25% бизиготных близнецов.

Картина личности
Уже в 1826 году французский интернист Laennec описал в качестве одной из причин легочной фтизы “les passions tristes, profondes et de tongue duree” (глубокое и длительное чувство печали), то есть глубокое, настойчиво потрясающее страдание.

Здесь, в первую очередь, существенными для патогенеза являются не внезапные удары судьбы и тяжелые душевные травмы, а хронические состояния, возникающие, например, когда на длительное время затягивается выбор профессии или партнера для супружеской жизни. Постоянно изнуряющие напряжения и конфликты, разочарования, длительный страх или постоянные раздоры могут повлиять на возникновение заболевания.

Huebschmann (1952) указывает на истории болезни Stern, из которых убедительно следует, что болезнь представляет эквивалент жизненно важного решения. Выздоровление наступает, когда ситуация разрешается извне, в силу чего внутреннее решение заболеть становится излишним.

Личность больного туберкулезом не соответствует какому-то единому типу, однако она имеет один общий признак: большую ранимость ко всякому отнятию любви, потребность остаться вблизи матери, в узкой зоне безопасности, в центре которой находится мать.

Есть тип, который открыто проявляет свою потребность в любви; другие же хотят любой ценой избавиться от этой пассивной безопасности, в которой они, в то же время, имеют такую же боязливую потребность. Kissen (Kissen и Le Shan, 1964) описал в качестве бросающейся в глаза особенности личности туберкулезных больных “необычную потребность в симпатии”.

Лечение
Наряду с химиотерапией и хирургическим лечением в терапию должна быть вовлечена личность больного. Голландскому фтизиатру Bronkhorst (1950) удалось показать, что при сильной привязанности пациента к врачу и интенсивном индивидуальном врачебном ведении у более половины больных наступает спонтанное закрытие каверн. По Kissen (личное сообщение) затронутость легких поддается излечению, лишь когда затягиваются аффективные раны.

В условиях стационара или санатория часто показана конфликт-центрированная, поддерживающая и ведущая больного индивидуальная психотерапия. Многим больным психотерапия нужна и после выписки, чтобы переработать расставание с защищающим гнездышком санатория и преодолеть трудности включения в сложную социальную ситуацию. Высказывается точка зрения, что современные медицинские и хирургические подходы должны применяться лишь вместе с дополняющей психотерапией.

2.2. Сердечно-сосудистые заболевания

Деятельность сердца находится в тесной связи с чувственной жизнью. Это обыденное наблюдение, отражающееся в многочисленных бытовых оборотах: сердце подпрыгивает от радости или падает, мы сердечны или бессердечны, мы можем потерять сердце или оно может остановиться от страха.

Уже в античной Элладе сердце считалось средоточием аффектов и страстей. Атомисты считали сердце органом гнева. Аналогичным образом Платон видел в пространстве между шеей и диафрагмой место пребывания гневливости, храбрости и честолюбия. Кроме того, он считал сердце своего рода центром тревоги, задачу которого он видел в том, чтобы сообщать о “непотребстве” со стороны собственных побуждений. Эти воззрения указывают на известное сходство с более поздними психоаналитическими теориями Фрейда о страхе.

Научно обосновал эти связи Мауег (1975), который при анализе долговременных наблюдений установил, что в лонгитюдных записях промежутков деятельности сердца заложен своего рода психовегетативный почерк, характеристика которого, по его мнению, устанавливается еще до рождения. Мауег сообщает о гейдельбергском гинекологе, который утверждал, что на основании многолетнего опыта может опознать определенного индивидуума по кардиофонограмме плода.

Табл. 3. Синонимы – обозначения связанных с деятельностью сердца ощущений страха (по Nutzinger et al., 1987)

нервные трепетания	Поре, 1832; Williams, 1836
нервные удары сердца	Stokes, 1855
нижнемаммарная боль	Coote, 1858; Inman, 1858
невроз сердца	Friedreich, 1867
гиперкинез сердца	Oppolzer, 1867
возбудимое сердце	McLean, 1867; Da Costa, 1871
неврастения	Beard, 1880
невроз страха	Beard, 1880
нейроциркуляторная астения	Oppenheimer et al., 1918
синдром усилия	Lewis. 1918
сердечный невроз	Hamburger, 1915; Schnur, 1939; Caug-hey
синдром Da Costa	Wood, 1941
функциональная сердечно-сосудистая болезнь	Friedmann, 1947
реакция страха	Американская Психиатрическая Ассоциация, 1952
сердечная ипохондрия	Braeutigam 1956
фобия сердца	Kulilenkampff. Bauer, 1960
функциональный сердечно-сосудистый синдром	v. Uexkuell, 1962

Сердце обслуживается богатой и сложной иннервацией. Нейровегетативные нарушения регуляции, которыми часто страдают боязливые лица молодого возраста, разыгрываются предпочтительно в области сердца. При отсутствии органических находок говорят о функциональных сердечных симптомах.

Не органически обусловленные сердечные симптомы имеют многочисленные обозначения, что может соответствовать большой потребности врача ориентироваться в обращении с этими нарушениями. Представленные в табл. 3 данные ни в коей мере не являются исчерпывающими; они, разумеется, столь же мало полезны для клинической практики.

Для постановки диагноза, конечно, необходимо иметь уверенность относительно соматического статуса. В особенности у пациента среднего возраста приступ сердечного страха не может быть однозначно дифференцирован от классической стенокардии без точного знания больного. Положительные психопатологические находки также нуждаются в подтверждении самостоятельной или формирующей психогенной основы симптомов.

В дифференциальной диагностике функциональных сердечных симптомов мы различаем следующие картины болезни (Kroeger et al., 1985 a, b):

1. неврозы сердца
   • фобические (тип А),
   • контрафобические (тип Б),
2. гиперкинетический сердечный синдром,
3. пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии.

2.2.1. Функциональные сердечные симптомы

Неврозы сердца
Freud (1985/1961), который был знаком с этим заболеванием на собственном опыте, следующим образом описывал симптоматику: нарушения сердечной деятельности с тахикардией, сердцебиением, сердечным спазмом и короткими аритмиями; нарушения дыхания (нервная одышка, псевдоастматические приступы), интенсивное потоотделение, дрожь, жгучий голод, головокружение, кишечные нарушения, парестезии.

Parade (1970) следующим образом описывает симптоматику “Cor nervosum”:

• Ощущения в сердце: сердцебиение, тахикардия, сердечный гиперкинез, нарушения ритма, стенокардия, страх, сдавливание, беспокойство, страх смерти, депрессия.
• Самонаблюдение: “цепляние” за окружающих, страх быть покинутым.
• Нервная задержка дыхания: гипервентиляция, дыхание вздохами, страх удушья, парестезии.
• Различные вегетативные симптомы: “вегетативная декомпенсация”, богатейший спектр симптоматики, приступа, соматическая затронутость.

Richter, Beckmann (1969) в своих исследованиях первоначально объединили под сборным обозначением неврозов сердца все нарушения, “чьи носители обращаются к врачу с жалобами, связанными с сердцем, без того, чтобы симптомы вызывались каким-то основным телесным заболеванием”. Критерий “не обоснованный органически”, как уже упоминалось, нуждается в дополнении.

Неврозы сердца можно дифференцировать по подгруппам, которые различаются, в первую очередь, по формированию защиты от страха. Пациенты с фобическим оформлением невроза сердца формируют четко очерченную группу. Они бросаются в глаза тем, что нуждаются в опеке, постоянно ищут врачебной помощи и страдают страхом умереть от прекращения деятельности сердца. Психодинамически на переднем плане стоит амбивалентность расставания, следовательно несовместимость желаний расставания и страха перед расставанием.

Группа так называемых больных типа Б, напротив, гораздо более гетерогенна. Наряду с контрафобическим формированием симптомов, здесь также имеются пациенты с отчетливыми ипохондрически-депрессивными компонентами вплоть до группы больных, чья, в основном легкая, сердечная симптоматика выступает в рамках депрессивного синдрома.

Психодинамически эта группа больных демонстрирует сходную основную проблему всех неврозов сердца: амбивалентность расставания. Отчетливое отличие от фобических неврозов сердца проявляется, однако, в форме преодоления страха. Контрафобические больные пытаются в своих отношениях – следовательно, и с врачом – поддержать собственное впечатление силы и свободы от страха.

Важным диагностическим критерием отличия невроза сердца от фобического типа является точно по времени определяемое начало симптомов, связанное с каким-либо приступообразным симпатико-сосудистым эпизодом, который провоцируется многофакторным совпадением как соматических, так и психических моментов и ведет к характерному порочному кругу страха перед страхом (Bergmann, Hahn, 1987).

Приступ типично сопровождается тахикардией, повышением кровяного давления, головокружением и чувством слабости, обильным потоотделением и характерным страхом смерти, часто утром, после короткой ночи, на рабочем месте, как гром среди бела дня.

Hahn et al. (1973) смогли показать, что классическое различие обоих типов неврозов страха, однако, никоим образом не проявляет себя в ходе их амбулаторной психотерапии. Больные с неврозом сердца, которые первично обращаются за амбулаторной помощью и, следовательно, ищут ее в первую очередь не у психотерапевтов, демонстрируют лишь незначительные отклонения, в особенности в том, что касается психодинамики личности, но также и относительно провоцирующих симпатико-сосудистых кризисов.

Группа больных из кардиологической амбулатории представляется поэтому или не нуждающейся в лечении, или нуждающейся лишь в соматической помощи.

Гиперкинетический сердечный синдром.
При гиперкинетическом сердечном синдроме больные предъявляют неопределенные сердечные жалобы и целый ряд психовегетативных сопровождающих симптомов. Они чувствуют себя ослабленными, продуктивность снижена, самому больному иногда бросается в глаза учащение пульса. Изредка – в противоположность фобическому неврозу сердца – имеются жалобы на чувство страха, почти никогда – страха смерти.

Клинически обнаруживается синусовая тахикардия, часто гипертония, гемодинамически повышается объем производительности сердца, уменьшается сопротивление периферического кровотока. Так как симптоматика гиперкинетического сердечного синдрома значительно сходна с фармакологическими эффектами катехоламинов, действующих на бета-рецепторы, назначение бета-блокаторов после исключения гипертиреоза может помочь установлению диагноза ex juvantibus.

Психодинамически эти больные демонстрируют, наряду с общей апатией и усталостью, характерную заторможенность в сфере двигательно-агрессивных побуждений. В отличие от этой актуальной заторможенности больные в своем детстве часто бывали активными, подвижными и экспансивными, становясь сдержанными лишь в пубертатном периоде. Симптоматика развивается, лишь когда больным приходится развивать двигательно-агрессивные типы поведения, выходящие за пределы их привычного репертуара, что им не удается.

Пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии.
В то время, как при неврозах сердца и гиперкинетическом сердечном синдроме исходят из психогенной обусловленности нарушений, пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии являются хорошим примером совпадения соматогенных детерминант и психогенных нагрузок.

При пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии существует предрасположенность к приступообразному течению благодаря особенностям вегетативной иннервации предсердий.
Безвредные сами по себе суправентрикулярные и вентрикулярные экстрасистолы могут в сочетании с психической нагрузкой вести к развитию симптомов.

Психодинамически эти больные характеризуются сильной аффективной заторможенностью, которая делает их повышенно адаптивными, но также в качестве пациентов – уравновешенными и как будто беспроблемными. Эту личностную картину дополняет то, что подавленная враждебность все же ощущается и приводит к эпизодическим прорывам агрессивных вспышек.

Лечение.
Все статистические исследования показывают, что вероятность для таких больных умереть от сердечного заболевания или приобрести соматическую сердечную патологию в среднем скорее ниже, чем у случайной выборки в населении.

Больные с функциональными сердечными симптомами при этом ни в коей мере не являются симулянтами. Они также чрезвычайно страдают от своих симптомов, в особенности при регулярных приступах с сердцебиением, одышкой и чувством сдавливания в груди. Если им сообщают, что их симптомы имеют “лишь” невротическую природу, для них это обычно означает недостаточно правильную оценку степени тяжести нарушений или недостаточное уважение к их личности.

В первую очередь больной должен быть информирован о том, что он здоров с органической точки зрения, его прогноз благополучен и симптомы имеют функциональную природу. Если эти разъяснения не приносят помощи или улучшения (напр., в связи с симптоматическими мерами, как назначение седативных препаратов и бета-блокаторов в малых дозах), то имеются показания к психотерапевтическому вмешательству.

Комбинация с медикаментозными мерами или двигательной терапией полезна лишь тогда, когда больной научился видеть и перерабатывать ситуативно или конфликтно обусловленные компоненты своего заболевания и, в результате снижения страха, в состоянии отказаться от щадящего отношения к своему организму в смысле физических нагрузок.

Симптоматические и проведенные без целенаправленных показаний мероприятия могут усилить симптомы, так как больные чувствуют себя неправильно понятыми в своем конфликтном положении и реагируют сознательно или бессознательно сменой симптомов или возрастанием исходной симптоматики. Частый уход таких больных к представителям парамедицины может быть избегнут благодаря эмпатическому разговору, формированию хорошего контакта с больным.

При достижении устойчивых отношений часто длительное поддерживающее ведение больного может осуществляться домашним врачом. Если разгрузка больного остается недостаточной, должны ставиться показания к конфликт-центрированной фокальной терапии, но также и к проведению различных более длительных методов индивидуальной, групповой и семейной психотерапией (Hahn, 1965; Hahn et al., 1973).

2.2.2. Коронарные болезни

Основные аспекты.
В ФРГ число смертей от инфаркта миокарда за 1966–1976 годы возросло с 74000 до 139000. Эта растущая тенденция находилась тогда в противоречии с данными в США, где смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 1970–1975 гг. снизилась на 13,2%, в то время, как в ФРГ она за то же время возросла на 13,5%.

По данным учрежденного в Гейдельберге центра ВОЗ по инфарктам миокарда в эти же годы также и в ФРГ ежегодная частота инфарктов миокарда у мужчин до 50 лет снизилась, у мужчин в возрасте от 50 до 60 лет осталась почти без изменений, а у 60-65-летних несколько возросла (Bergdolt et al., 1986). Дифференцировка внутри возрастных групп соответствует таковой в США, где обратное развитие частоты инфарктов также началось с молодых и продолжается в более старших возрастных группах.

Поскольку данные гейдельбергского центра репрезентативны для примерно 2/3 населения ФРГ, то эти тенденции предположительно характеризуют динамику во всей стране.

Динамика в США представляет, по-видимому, следствие интенсивной кампании санитарного просвещения относительно факторов риска инфаркта миокарда, и для ФРГ является “насущным лозунгом достичь того, что уже подтверждено в США” (Schettler, Greten, 1978).

На обширных данных получены соматические факторы риска (повышенный холестерин сыворотки, гипертония, сахарный диабет, ожирение, злоупотребление никотином, недостаток движения). Кумуляция этих факторов дает соматический риск инфаркта, который далее повышается благодаря социоэкологическим и психологическим факторам риска.

Изолированное рассмотрение отдельных факторов, однако, нецелесообразно. Хотя соматические факторы значительно повышают риск инфаркта, более точные предсказания могут, однако, быть сделаны лишь тогда, когда привлечены и психические факторы.

Сегодня пытаются определить риск инфаркта путем многофакторного рассмотрения: измеримые соматические факторы риска и предрасполагающие к инфаркту компоненты личностной структуры следует рассматривать как угрожающее единство. В целом констелляция риска у отдельных больных столь резко отличается друг от друга, что это делает невозможным формулирование какого-то единого профиля риска для всех лиц, угрожаемых ИБС (Hahn, 1971).

Christian et al. (1966) предложили термин “личность повышенного риска” для угрожаемых ИБС. Она характеризуется личностными признаками и факторами окружающей среды, которые в связи с органическими факторами риска существенны для установленных этиологических связей.
Hahn et al. (1966) далее указывает на то, что при коронарной закупорке почти всегда имеет место кумуляция взаимозависимость факторов риска в хроническом, часто многолетнем развитии, выводящем на окончательную манифестацию острых проявлений инфаркта.

Картина личности
Christian (1975) пишет о структуре личности угрожаемого ИБС
“Уже давно все сходятся на том, что структура личности угрожаемого инфарктом отлична от таковой у так называемых невротиков: угрожаемые инфарктом личности не являются заторможенными, эмоционально лабильными, неуверенными в себе людьми, которые осознают наличие душевной болезни. С другой же стороны, они не являются душевно уравновешенными, их поведение гиперадаптировано к миру работы и достижения успеха при одновременной склонности к ригидности и навязчивостям”.

Далее он цитирует результат гейдельбергского исследования ВОЗ:
“Больные инфарктом социально гиперадаптированы, то есть, открыты и доступны контакту в поведении, но одновременно демонстрируют противоположную установку, прежде всего страхи, связанные с ригидностью поведения в целом”.

Пo Freyberger (1976a) выраженное стремление к социальному успеху у угрожаемых по инфаркту лиц является лишь отчасти оригинальным. С другой стороны, оно проистекает из невротической аномалии развития и в этом случае служит компенсации.

Если описанная психическая предрасположенность сочетается с определенными социальными ситуациями, то с психосоматической точки зрения риск инфаркта накапливается, поскольку одновременно у пациента “идет навстречу” соматический компонент в виде латентной или манифестной сердечной недостаточности.

Пусковые социальные ситуации, которые в соединении с психической предрасположенностью могут вызвать инфаркт, часто означают переживание потери объекта.

Межличностные разочарования с выраженным характером расставания и профессиональными неуспехами, с отчетливым эмоциональным компонентом потери представляют для потенциального больного инфарктом в особенности большую психическую угрозу, поскольку у пациента одновременно имеется нарцисстическое нарушение.

Нарцисстическое нарушение представляет собой значительное условие для неудовлетворительной переработки потери объекта. Ее пациент переживает, тогда как грубую нарцисстическую обиду. Появляется неустойчивость таких душевных качеств как “внутренняя уверенность” и “благополучие”, обозначаемая также как “лабильное самовосприятия” и имеющая отчетливо депрессивную окраску.

Это лабильное самовосприятия в скрытом или явном виде обнаруживается у тех потенциальных больных инфарктом, которые характеризуются описанными психодинамическими процессами. Лабильное чувство самовосприятия, воспринимаемое как чувство неполноценности, представляет поэтому существенный внутренний мотив для стремления к социальному успеху, что тем самым пациенту удается выстроить более или менее стабильное компенсаторное псевдосамовосприятие (Freyberger, 1976a).

Schaefer (1976) различает 2 фактора, которые определяют риск инфаркта: с одной стороны склероз и с другой – стресс. На повышение этих факторов оказывают воздействие также образ жизни пациента, связанный с питанием, алкоголизацией, курением, движением, а также состояния страха, напряжения, агрессивности и измотанности, которые в свою очередь могут иметь следствием поведение повышенного риска. Blohmke (1976) удачно указал на то, что речь здесь никогда не идет об объективно значимых факторах, а лишь об их субъективном переживании больным.

Rosemann, Friedman (1959), Dunbar (1954) и Jenkins (1972) наряду со многими другими описали типы поведения, предрасполагающие к коронарным заболеваниям. Под угрозой находятся честолюбивые, ориентированные на соревнование и работу, чье поведение, кроме того, отмечено известной агрессивностью, враждебностью и соперничеством.

Спешка, нетерпение, беспокойство, постоянно напряженная лицевая мускулатура, чувство цейтнота и ответственности характерны для будущих больных инфарктами. Идентификация больных со своей профессией столь сильна, что у них ни для чего иного времени уже не остается. Они просто одержимы манией работы. Petzold (1978) объясняет это тем, что больные лучше ориентируются в ориентированном на социальный успех мире профессии, чем в личном, семейном мире, чью межличностную близость они не могут переносить.

Бросается в глаза также, что больные постоянно перенапрягают себя. Jenkins (1972) указал, например, на то, что они часто недостаточно квалифицированны для выполняемой ими деятельности. Риск инфаркта у новичка поэтому выше, чем у опытного. Конфликты, связанные с перегрузкой, они пытаются разрешить так же, как все конфликты: призывами к себе самим, больше торопиться, быть сильными и совершенными. Страх потерпеть в конце концов неудачу им малодоступен и тщательно скрываем за фасадом впечатляющей компетентности.

Roseman, Friedman (1959) описали угрожаемое инфарктом поведение как поведение типа А, которым эта группа больных на основе своих личностных характеристик реагирует на различные ситуативные требования. Они противопоставили этому поведение типа Б, которое занимает противоположный полюс на шкале поведения.

Признаки типа А и Б являются объективно наблюдаемыми элементами поведения, они не представляют собой факторы риска и не дают возможностей каузального объяснения коронарной недостаточности.

Petzold (1976) указывает на то, что человек с поведением типа А может пользоваться творческим покоем, но при неуспехе он склонен к навязчивым раздумьям и все более нарастающему внутреннему напряжению, которое открывает переход к поведению, характерному для больных с инфарктом.

Лечение
Трудности лечения больных с коронарными заболеваниями обусловлены структурой их личности. Со стороны врача проблемой является распознавание ориентированной на успех установки как конфликтного поведения. Способность к успеху и ориентировка на него слишком поспешно отождествляются со здоровьем: кто много работает, считается здоровым.

Больные склонны к отрицанию своих конфликтов. Freyberger (1976) говорит о психических симптомах, затрагивающих у потенциально инфарктных больных с одной стороны постоянную перегрузку вследствие внутреннего навязчивого стремления к успеху, с другой стороны – выраженный вред здоровью злоупотреблением табаком и пищей. Механизм отрицания затрудняет формирование внутренней мотивации к терапии.

Petzold (1976) различает в зависимости от истории развития личности и актуальной ситуации 3 основные возможности лечения:

1. индивидуальное консультирование, сообщение информации о здоровом образе жизни с особенным учетом     когнитивных процессов;
2. обучающие, ориентированные на симптом методики (аутотренинг, функциональная релаксация), которые вовлекают тело в терапевтический процесс, избегая работы с сопротивлением;
3. психотерапия, работа с сопротивлением и переносом.

Показания к психотерапевтическому ведению после инфаркта имеются лишь если: больной испытывает давление страданием, с которым он не в состоянии справиться сам и поэтому обращается за врачебной помощью, лечащий врач видит, что больной не может обойтись “простым советом”.

Речь идет о “простом совете”, когда врач дает рациональные и научно обоснованные предложения по изменению образа жизни, многократно повторяет их, а больной, несмотря на внешне демонстрируемую готовность, не в состоянии им следовать.

Petzold (1976) проводит следующее разделение больных инфарктом в зависимости от показаний к психотерапии:

• импульсивные больные;
• адаптивные больные;
• регрессивные больные.

Для первой группы больных хорошо оправдали себя занятия спортом под врачебным руководством (коронарные группы), Они учитывают двигательные потребности больных. Комбинация элементов групповой терапии с аутотренингом рекомендуется Petzold (1976) для второй группы больных. Для группы “регрессивных больных” больше всего подходят психотерапевтические методы, поскольку давление страданием этих больных можно продемонстрировать на зависимых тенденциях поведения и депрессивных реакциях.

У больных с коронарным инфарктом следует собирать биографический анамнез с целью выявления всякого рода эмоциональных нарушений (вегетативные расстройства других органных систем, психические симптомы, как страх или навязчивости) выяснения того, как ведет себя больной относительно своих внутренних побуждений и чувств.

2.2.3. Эссенциальная гипертония

Основные аспекты
Исследования последних десятилетий показали, что повышение кровяного давления является неспецифическим биологическим сигналом, подобным, например, лихорадке. Этот сигнал может иметь много разных первичных причин.

Так Weiner (1977) в своем обзоре описывает эссенциальную гипертонию как разнородную симптоматическую картину, которая может возникнуть в результате изменения различных влияющих параметров. Наряду с соматическими, социальными и психическими факторами имеют различное этиологическое, патогенетическое и хронизирующее значение при различных вариантах заболевания.

В ФРГ недостаточно медикаментозно контролируемое повышенное давление выявляется у свыше 79% мужчин в возрасте от 30 до 69 лет и у 63% женщин этой возрастной группы (Stieber et al., 1982). Средняя частота посещения домашнего врача пациентами с гипертонией 8,5 раз в год, то есть, примерно вдвое выше по сравнению с пациентами с нормальным давлением, что может быть указанием на уже имеющиеся сердечно-сосудистые осложнения, но также может соответствовать проблемам врачебного ведения и медикаментозным установкам этой группы больных.

Гипертония имеет центральное значение как фактор риска, медикаментозная гипотензивная терапия в состоянии снизить обусловленные повышенным давлением заболеваемость и смертность. Однако важные проблемы возникновения, развития и хронифицирования повышенного давления крови остаются нерешенными. Благодаря расширению медицинских исследований, психологических и социальных концепций удается прийти к лучшему пониманию обусловливающих болезнь факторов и оптимизировать основы методов лечения.

Bernsheimer (1967) установил частоту и причины различных форм повышения давления крови (табл. 4).

Табл. 4. Формы повышенного давления крови (по Bernsheimer, 1967)

Формы повышенного давления	%
Эссенциальная гипертония	79,9
Почечная гипертония	14,0
Эндокринная гипертония	3,5
Эндокринная гипертония	2,0
Нейрогенная гипертония	0,6

Понятием ситуативной гипертонии v. Uexkuell (1982) обозначил привязанность специфических условий окружения к реакциям повышения давления. При индивидуальной, отраженной в биографии, внутренней готовности к реакции влияния окружения могут действовать как пусковые ситуации для изменения давления крови.

На ранней стадии гипертонии ситуативные колебания кровяного давления в зависимости от уровня, длительности и частоты вазоконстрикторных реакций имеют возрастающий риск относительно развития стабильной гипертонии. Структурные изменения в прекапиллярах наряду со сдвигом барорецепторов и изменениями в почечном водно-солевом выделении ведут к фиксации повышенного давления.

Если эти изменения на ранней стадии обратимы при лекарственной терапии и еще не фиксированы морфологически за счет соединительно тканных отложений в сосудах сопротивления, то эпидемиологические данные подтверждают, что больные с систолической лабильностью кровяного давления, как и больные с повышенной реакцией кровяного давления, представляют отчетливо более высокий риск развития гипертонии или появления коронарного заболевания по сравнению с нормотониками (Schmidt, 1983).

Картина личности
Часто указывалось в связи с личностью больных гипертонией на интраперсональное напряжение между агрессивными импульсами с одной и чувством зависимости с другой стороны.

Alexander (1951) связал появление гипертонии с желанием открыто выразить враждебность при одновременной потребности в пассивном и адаптированном поведении, далее последовало большое число работ, посвященных структуре личности гипертоников. Их социальное поведение в целом описывается как чрезмерно адаптивное, уступчивое, ориентированное на социальный успех, пассивное и избегающее конфликтов, и дополнительно характеризуется сдерживанием положительных и отрицательных аффектов.

Если эти черты в ранних работах были обнаружены в первую очередь в наблюдавшемся поведении больных, то более новые исследования показывают, что в сравнении с нормотониками у них изменено восприятие конфликта и стресса.

На примере лётных диспетчеров Rose et al. (1978) смогли показать, что они подвергаются угрозе повышения давления не только тогда, когда идентифицируют себя со своей профессией и являются адаптивными и обходительными с сослуживцами, но и тогда, когда они, кроме этого, не воспринимают и отрицают производственный стресс.

Von Ваег et al. (1959, 1983; Baer, 1983) обратили внимание на непосредственное взаимодействие в семье, исследуя конфликтное поведение в семьях с гипертензивным отцом. Baer et al. изучают семью как клиническое единство и исходят из системного видения симптомов, когда они формулируют следующие гипотезы:
Структура личности члена семьи, например, конфликтно-агрессивный импульс зависимость гипертоника затрагивает поведение взаимодействия семьи в целом.
С точки зрения динамики семьи авторы излагают следующие соображения относительно семейного скапливания эссенциальной гипертонии.
В каждой семье между родителями и детьми формируются правила, по которым регулируются конфликты; в семьях с отцом-гипертоником дети учатся менее эффективным возможностям перенесения и решения конфликтов, о чем свидетельствует преобладание в этих семьях негативно-невербальной коммуникации (например, не давать ответ, отворачивать голову, избегать контакта взглядами).

Разнообразные исследования указывают на то, что ограниченное восприятие конфликта и стресса и избегание конфликта коррелирует с появлением повышенного давления крови, то есть, это типы поведения, которым дети в процессе социализации в семье учатся от гипертоника-отца. Эта точка зрения могла бы наряду с генетическим компонентом открыть дополняющий аспект возможного воспроизведения эссенциальной гипертонии.

Семейное взаимодействие характеризуется своего рода запретом на речь или коммуникацию, затрагивающим также и невербальную сферу, вследствие чего преобладают принимающие, наблюдающие, контролирующие, сдерживающие активности, в то время как отдающие, сообщающие, участвующие выражения появляются редко (Kroeger, Petzold, 1985).

Лечение
Ситуация отношений врача и больного часто характеризуется конфликтом агрессивности/зависимости со стороны больного. Это соответствует скептическому и отклоняющему отношению этой группы больных по отношению к терапевтическим предложениям врача и может вести к избеганию врачебного наблюдения и нарушениям комплайенса. Но относительно развития устойчивого отношения врач – больной и принятия лекарственного терапевтического вмешательства действенной оказывается не только структура личности отдельного больного, но и поведение взаимодействия семьи в целом, например, при необходимой готовности к сотрудничеству семьи и врача для проведения диетического и медикаментозного лечения.

Условия для лечения гипертоника характеризуются:

• низкой мотивацией, поскольку жалобы поступают в основном на незначительные субъективные симптомы;
• хорошими возможностями лекарственной терапии;
• личностными факторами, характеризующимися конфликтом агрессивности/зависимости, что может приводить к напряженности в отношениях врача и больного и выражаться в ненадежности комплайенса.

Для поддерживающего лечения рекомендуется раннее вовлечение социального поля, недирективное отношение врача к больному, не активирующее конфликт агрессивности/зависимости, активное сообщение врачом информации, усиление собственной ответственности и самостоятельности, а также самовосприятия (например, за счет самостоятельного измерения давления) и, конечно, по возможности простые схемы лекарственных назначений.

Наряду с медикаментозным психотерапевтическое лечение представляется лишь тогда целесообразным и показанным, когда больной имеет соответствующее давление страдания. Релаксация и поведенческие методы хорошо зарекомендовали себя как средство поддержки медикаментозной терапии, поскольку таким образом удается существенно снижать дозы лекарств.

2.3. Аспекты пищевого поведения

2.3.1. Питание

Стиль питания есть отражение аффективных потребностей и душевного состояния человека; последнее, в свою очередь, находится под его воздействием. При этом нельзя пройти мимо тесной связи тем любви и питания. Это нашло отражение в многочисленных бытовых оборотах, говорят о любовном голоде, о том, что любовь идет через желудок или что кого-то готовы “прямо-таки съесть”. Наш орган приема пищи, рот, остается одновременно пожизненным слугой нежности и любви. Эта связь питания и любви прослеживается вплоть до ранних фаз развития.

Питание, первоначальный опыт.
Никакая другая жизненная функция не имеет в первое время нашего существования столь решающего значения, как прием пищи. Удовлетворение голода вызывает ощущение защищенности и хорошего самочувствия. Во время кормления ребенок ощущает первое утешение телесного неблагополучия. Кожный контакт с теплым, мягким материнским телом при питании дарит младенцу ощущение быть любимым.

Кроме этого он губами и языком ощущает сосание материнской груди как нечто приятное. Сосанием большого пальца руки ребенок пытается позднее повторить этот приятный опыт. В переживании младенца остаются нераздельными чувства сытости, защищенности и желание быть любимым.

Чтобы не было длительных напряжений между матерью и ребенком, следует как можно дольше идти ему навстречу в его потребности пищевого удовлетворения и вкуса. Так прием пищи становится для него чем-то приятным. В основе этого принципа лежит, так называемый, принцип свободного доступа к питанию, согласно которому должны ограничиваться попытки раннего педагогического воздействия на ребенка с помощью питания.

По принципу свободного доступа к питанию ребенку в первые месяцы жизни предоставляется самому определять время своего кормления. Если младенец голоден и кричит, ему следует сразу же предоставить грудь или бутылочку с питанием. Ребенок должен также определять, сколько потреблять пищи; питание не навязывается ему и ограничивается лишь по указаниям врача.

Ребенка также не следует специально будить для приема пищи. Перепеленать его надо лишь тогда, когда ребенок удовлетворен сытостью и готов заснуть. Питаемые таким образом младенцы развивают ритм сна, наблюдаемый у примитивных народов. Начиная с 4 месяца жизни ребенок может уже подождать. Он играет сам с собой, слышит и смотрит, тем самым создавая наилучшие возможности для приспособления к его временному ритму.

Противники этого метода утверждают, что нагрузка матери станет невыносимой, если она будет откликаться на каждый крик младенца и постоянно быть готовой обслужить его. Она, таким образом, станет рабом ребенка и не сможет ухаживать ни за собой, ни за другими членами семьи. Уже и без того имеющееся телесное и душевное отягощение молодой матери станет грузом, который не принесет пользы и самому новорожденному.

На это можно возразить, что младенец, как уже упоминалось, приспосабливается к ритму сна и бодрствования, а именно, к своему собственному, который оставляет матери возможности необходимого отдыха. Противники принципа свободного доступа к питанию упускают также из виду, что неудовлетворенное стремление младенца к питающей и защищающей матери ведет к внутреннему беспокойству, проявляющемуся в судорожном плаче, приступах ярости, нарушениях сна и пищеварения.

Таким образом, младенцы, испытывающие фрустрацию в такой элементарной потребности, как питание и сопровождающей его материнской заботе, требуют в конечном счете у матери больше внимания, чем грудные дети, чей зов к матери в связи с удовлетворением голода оказывается вовремя услышанным.

Кроме того, существует опасность, что у грудных детей остаются нарушения развития, если они фрустрированы слишком рано непонятным для них образом в их витальных потребностях. Если такой ребенок в конце концов получает питание, он часто пьет поспешно, не испытывая насыщения.

Этот тип поведения является ответом младенца на незащищенные, нарушенные отношения с матерью. Предполагается, что таким образом закладывается основа для позднейшего развития тенденций к захвату, зависти и ревности.

Еще более решающим, чем метод кормления, является установка матери к своему ребенку, на это указывал уже Фрейд.

Если мать не обращается с любовью к ребенку, если она при кормлении в мыслях далека от него или спешит, это может иметь следствием развитие у ребенка агрессивности к ней. Эти агрессивные побуждения ребенок часто не может ни отреагировать, ни преодолеть, он может их лишь вытеснить. Это ведет к амбивалентной установке к матери.

Взаимно противоположные движения чувств обусловливают также различные вегетативные реакции. С одной стороны организм готов для приема пищи. Если же ребенок бессознательно отвергает мать, это ведет к обратной нервной реакции, к спазмам, рвоте. Это может быть первым психосоматическим проявлением более позднего невротического развития.

В качестве еще одного примера можно привести так называемую трехмесячную колику. Неуверенные и боязливые матери переносят свое напряжение на ребенка. Эта неуверенность приводит к состоянию повышенного напряжения у ребенка, к спастическим болям и внезапному вскрикиванию. Если мать думает, что ребенок голоден и предлагает еще пищу, это повышает имеющееся напряжение и повторно провоцирует колики.

Результаты исследований Spitz (1945/46) также убедительно подтвердили, что достаточное и соответствующее требованиям гигиены, но безэмоциональное кормление не отвечает потребностям младенца. Spitz исследовал младенцев, помещенных в детском доме с недостаточным количеством персонала, в результате чего дети получали мало заботы. Они получали достаточное, с гигиенически — биологической точки зрения, регулярное питание.

Если дети оставались более 5 месяцев в таком режиме, 1/4 из них умирала от нарушений пищеварения. Остальные демонстрировали тяжелые душевные и физические нарушения, многие из которых сохранялись в течение многих лет спустя. Spitz  сделал интересное наблюдение: если увеличивалось число сиделок так, что каждый ребенок брался на руки с бутылочкой, если к нему обращались с улыбкой, такие нарушения не возникали, а уже существующие исчезали, если длительность их не превышала 5 месяцев.

Уже Hufeland сделал это наблюдение: он пишет в своей книге, опубликованной в 1798 году, “Искусства продлевать человеческую жизнь”, что из 7000 детей, ежегодно поступающих в парижские приюты, через 10 лет в живых оставались лишь 180. Он предполагал, что причиной этой смертности среди прочего является отрыв младенцев от матерей и от холодного с ними обращения в приюте.

Часто озабоченные родители жалуются врачу на ребенка, который “ничего не ест”. Такие родители склонны к тому, чтобы не замечать связь между заботливым уходом и приемом пищи. Часто уход за ребенком исчерпывается для них в том, что он ест достаточно. В благодарность за это они ожидают регулярный стул и круглые щеки.

Их призывы к рассудку или к воле ребенка портят аппетит скорее, чем пробуждают его. Дети, которые в основном чувствуют себя заброшенными и одинокими, воспринимают родительские призывы часто лишь как средство для успокоения самих родителей и как скрытую угрозу дополнительного лишения их любви.

Ребенок может очень по разному реагировать на такое вымогательство родителей: он может из упрямства отказываться от пищи, он может есть лишь маленькими порциями и всегда с уговорами и, наконец, он может пассивно смириться с перекармливанием родителями, вплоть до ожирения. Вскрытие таких нарушений отношений, лежащих в основе нарушений питания, является предпосылкой для действенного лечения.

Питание – коммуникативный процесс.
Мы видели, что прием пищи имеет для младенца не только соматически-обменное значение, но и, кроме этого, он неразрывно связан с чувством защищенности, обращенной к себе любви и заботы, или же с противоположными чувствами. Этот опыт никогда полностью не стирается в последующей жизни. Гёте в “Вильгельме Мейстере” метко заметил, что никому не удается преодолеть первые впечатления своего детства.

“Голод” относительно защищенности, любви или признания может так влиять на желудок, как если бы речь шла о питании в буквальном смысле. Часто такой голод любви ведет к чрезмерному приему пищи вплоть до обжорства. В исследованиях Cremerius (1968) об этиологии ожирения эта символическая связь играет решающую роль.

Mitscherlich (1961/1962) указывал на то, что перерывы на производстве часто служат не собственно удовлетворению в калориях, а в первую очередь снижению отрицательных эмоций и возбуждения, как это обычно испытывается младенцами в связи с приемом пищи.

Вообще прием пищи чрезвычайно пригоден для оживления настроения и самочувствия, что в аналогичной связи уже переживалось в прошлом.

О таком опыте сообщает Пруст в своем романе “В поисках потерянного времени”. Он описывает свои ощущения при наслаждении куском бисквита и чашкой чая: “Я поднял ложку ко рту после того, как подхватил ею кусочек пирожного. В момент, когда жидкость с пирожным коснулась моего неба, я вздрогнул от необыкновенного переживания, всплывшего во мне. Как гром среди бела дня меня охватило восхитительное блаженство, о происхождении которого я не имел ни малейшего понятия”.

Преобладавшее до того у Пруста чувство отчаяния исчезло, и он спросил себя, откуда взялось это ощущение счастья. Он сосредоточился на поиске происхождения этого чувства и в конце концов перед его глазами всплыла счастливая картина из далекой молодости: летнее утро, когда тетка угощала его чаем с бисквитами. Все было снова явственно перед ним — летняя дача, соседский сад и местечко Комбрэ, чудесная картина вновь развернулась перед ним как японский бумажный цветок.

В силу тесной связи еды и настроения, прием пищи не является самым подходящим пунктом для воспитательных мероприятий, нравоучений и напрягающих разбирательств. Ибо при неприятных переживаниях “у человека пропадает аппетит”, затрудняется и снижается укрепление жизненной силы, которую должен нести с собой каждый прием пищи.
К здоровому питанию относится, наряду с дружеской атмосферой за столом, еда, приготовленная вкусно и производящая зрительное впечатление, стимулирующее аппетит.

В институте Бетесда недалеко от Вашингтона проведен интересный эксперимент по оценке психических влияний на аппетит и самочувствие. Для этого эксперимента отобрали добровольцами нескольких мужчин, привыкших плотно и хорошо поесть. Они получали в качестве еды все, что хотели, но должны были потреблять это через шланг в протертом виде; питание проводилось в маленькой пустой комнате. Эксперимент пришлось очень быстро прекратить в связи с потерей аппетита и прогрессирующим похуданием испытуемых.

Подобный эксперимент представляет собой, конечно, крайнюю ситуацию. Но для повседневной жизни из него можно сделать вывод, что для здоровья небезразлично, как подаются блюда и какова внешняя обстановка, в которой происходит прием пищи. Красиво накрытый стол и аппетитно приготовленная пища удовлетворяют не только чувство красоты.

Наслаждение едой, не уменьшенное, но повышенное внешними моментами, полезно и для здоровья. Именно потому, что питание бессознательно связано с упоминавшейся потребностью в любящей заботе, без эмоциональное кормление представляет собой разочарование, которое при постоянном повторении может нанести вред здоровью.

Kaufmann (цит. по Mueller-Eckhard, 1970) обратил наше внимание на то, что различные средства питания указывают на определенные особенности структуры потребностей. В капитальной работе он классифицировал пищу относительно ее психологического фона. Так, он различает пищу с компонентами уверенности, вызывающую чувство защищенности (например, молоко); пищу с магическим действием, дающую физическое укрепление (бифштекс, кровяная колбаса); пищу, подчеркивающую социальный статус (икра и прочие редкости); пищу взрослых, которая запрещена для детей (кофе, пиво, вино) и пищу, означающую благодарность или вознаграждение (например, сладости).

Поэтому страсть к лакомствам часто занимает место самовознаграждения на фоне скуки и недостатка любви.
Mueller-Eckhard (1970) удачно заметил, что многие женщины ищут в кондитерских те сласти, которых им не хватает в любви.

Практические выводы.
Прием пищи находится не только в тесной связи с потребностью в любовной заботе, он является коммуникативным процессом. Это находит свое выражение уже в том, что прием пищи предполагает регулярную работу других людей. И есть большинство людей предпочитает в обществе.

Врач должен учитывать это, когда он требует от больного пожертвовать определенной частью своих гастрономических привычек. Ибо они относятся, как составная часть его жизни, к его радостям, быть может, к немногим радостям. Тот, кто должен ограничивать себя в еде или придерживаться определенной диеты, часто чувствует себя неполноценным человеком, отлученным от пиршественного стола полной жизни. Без психологической помощи это может привести к тому, что даже правильно подобранное питание будет действовать неблагоприятно.

Поэтому необходимо постоянно разъяснять больным, почему мы должны требовать от него подобной жертвы. Лучше всего вызвать у больного воодушевление к достижению этой же цели. Врач должен, предписывая диету, конечно, учитывать также материальные и производственные условия больного. Советы должны быть точными и ясными. Лучше всего указания в письменном виде, вручаемые ему не анонимно, а с его фамилией и составленными специально для него замечаниями.

В остальном рекомендуется всегда расспрашивать больных, приходящих на прием с жалобами на нарушения питания или желудочно-кишечного тракта, об их пищевых привычках. Они могут дать ценную информацию о том, почему в животе тяжесть, аппетит пропал или мучит жгучий голод.

2.3.2. Избыточное питание и ожирение

Основные аспекты
Общепринятым является точка зрения, что в основе ожирения лежит положительный энергетический баланс. Больные потребляют больше питания, чем им необходимо. Больные с ожирением демонстрируют снижение основного обмена, для того, чтобы держать постоянным свой повышенный вес, они должны принимать меньшее, по сравнению с людьми с нормальным весом, количество пищи, чему должно сопутствовать преобладание парамимпатической иннервации и связанная с этим редукция обменных процессов.

Нормальная регуляция насыщения при ожирении нарушена. Pudel (1976) полагает, что больные с ожирением находятся в своих пищевых потребностях под большим влиянием раздражителей внешнего мира по сравнению с внутренними физиологическими раздражителями. Больные не знают, когда они голодны. Вместо этого их аппетит провоцируется внешними раздражителями и различными формами дурного самочувствия.

Длительная потребность в еде или внезапный сильный голод больных являются в связи с этим не выражением повышенной потребности организма в питании. Больные скорее регрессируют при столкновении с конфликтами и личными проблемами и хватаются за возможности как раннем детстве для устранения дурного самочувствия и неприятных эмоций. Еда становится заменителем удовлетворения других неудовлетворенных эмоциональных потребностей.

Ожирение и похудание имеют общим то, что в обоих случаях имеется связь с удовлетворением оральных потребностей. Фиксация сопровождается в одних случаях положительной зависимостью (злоупотреблением пищей), в других – отрицательной зависимостью (отвергание пищи).

Freyberger, Struwe (1962/1963) делят больных с ожирением в зависимости от их пищевого поведения на следующие основные группы:
Приступообразное питание: аппетит появляется внезапно, еда поглощается экстатически, состояние подобно опьянению, поглощаются невероятные количества пищи, лишь тогда наступает удовлетворенность. Говорят даже об “оральном оргазме”.

Постоянное питание: аппетит появляется с утра, при вставании, и сопровождается в течение всего дня. Этот тип больных всегда хочет и может есть. Они не в состоянии ограничиться основными приемами пищи. Но они не страдают от обсессивного голода, а, напротив, чувствуют себя очень хорошо.

Отсутствие сытости: в отличие от других случаев, здесь аппетит не гонит к накрытому столу. Но с началом еды появляется аппетит, заставляющий поглощать огромные количества пищи. Бытовая поговорка, относящаяся сюда: “аппетит появляется во время еды”.

Ночное питание: этот тип (распространенный, например, в США) голод обуревает лишь вечером. Он не насыщается, сколько бы ни ел. С трудом засыпает или часто просыпается, ест, ciiosa ложится спать и на следующее утро страдает отсутствием аппетита.

Из сдвига полярности ощущений голода и насыщения Freyberger делает вывод о дефекте во взаимодействии центров голода и насыщения в мозгу. Доказательств этому, впрочем, пока нет.

Картина личности.
Bruch (1957) показал, что ожирение может быть вызвано родителями, когда они схематически на любое внешнее выражение ребенком потребности отвечают предложением пищи и ставят свое изъявление ребенку любви в зависимости от того, ест ли он. Эти структуры отношений ведут к недостатку силы “Я”, в результате чего фрустрации не могут переноситься и прорабатываться, а должны лишь стираться за счет “подкрепления”.

У больных с ожирением часто наблюдается очень тесная привязанность к матери. Petzold, Reindell (1980) указывают на доминирование матери в семье, в которой отец играет лишь подчиненную роль. Braeutigam (1976) описывает, что мать своей чрезмерной заботой задерживает развитие и готовность к социальному контакту и фиксирует ребенка в пассивно-рецептивной позиции.

Психодинамически повышенное поступление калорий объясняется как защита от негативных аффектов, в особенности от депрессивно окрашенных эмоций и страха. В немецком обиходе такое поведение известно как “Anfressen von Kummerspeck” (сожрать сало печали).
Какой-то единый тип больных описать не удается. Мы находим у больных черты внутренней задерганности, апатически мрачного отчаяния и признаки бегства в одиночество. Процесс еды сдвигает – хотя и временно – негативно окрашенный аффект в свободную от депрессии фазу.

Больные чувствуют себя несовершенными, ранимыми, несостоятельными. Гиперфагия, снижение активности и избыточный вес, результирующий из этого, дают известную защиту от глубокого чувства недостаточности: массивным и внушительным, человек с ожирением кажется себе более сильным и защищенным. В отдельных случаях имеется отчетливая временная связь появления и усиления тяги к еде с какой-то фрустрацией.

За счет регрессивного приравнивания значений любви и питания человек с избыточным весом утешает себя едой из-за отсутствия любви к себе.

Лечение
Курсы похудания как правило оказываются неэффективными, если не удается побудить больного к смене инстинктивно-аффективного поведения, при котором гиперфагия и избыточный вес перестали бы для него быть необходимыми.
Успехи терапии на практике столь низки потому, что игнорируется баланс наслаждения больного, для которого в целом более приемлемым и переносимым является сохранять свой избыточный вес, чем разбираться со своими проблемами.

В ходе диетического лечения свыше 50% больных демонстрируют такие симптомы, как нервозность, раздражительность, повышенную утомляемость, широкий круг депрессивных проявлений, которые могут также проявляться в виде диффузного страха.

Причинами частого неуспеха врачебного лечения ожирения может быть исключительно симптоматически ориентированный подход с разъяснением органических функциональных нарушений не только неадекватен проблеме больного с ожирением, но также нередко имеет следствием то, что он в конце концов чувствует себя не столько больным, сколько неразумным и эмоционально отвергаемым.

Лечение поведенческого нарушения предполагает тщательный анализ поведения, его условий и мотиваций. Для этого врачу часто недостает времени, а также достаточного образования. Кроме того, трудно предложить пациенту что-то взамен, что уравновешивало бы потерю достигаемого с помощью еды наслаждения.

Для эпидемиологии ожирения значимыми являются также социологические факторы, как например, соблазн употребления традиционно высококалорийной пищи, против которого наша терапия в значительной мере бессильна.

Пациенты гораздо чаще не выполняют врачебные назначения, чем можно подумать. Именно это поведение больных раздражает врача в особенности потому, что он предполагает, что больной, который не следует предписаниям, не готов к сотрудничеству. Во многих работах, однако, показано, что больной часто не в состоянии понять или запомнить указания врача, поскольку они слишком сложны. Он не осмеливается просить разъяснения или повторения.

Как можно мотивировать больного к сотрудничеству и к соблюдению терапевтических предписаний? Важнее всего активное участие больного в терапии. Для этого врач должен сначала найти мостик контакта с больным. Чем лучше сможет он вчувствоваться в больного, тем легче ему это удастся. Он должен определить, как глубоко затронут больной потерей ставшей для него привычной возможности совладания с конфликтом и получения удовольствия.

Затем должен быть создан план индивидуального лечения с учетом личных и производственных обстоятельств. Здесь мы ссылаемся на сказанное выше в разделе “Питание – практические выводы”. Пациенту должна быть дана возможность тренировки и контроля непривычного для него пищевого поведения. Это чрезвычайно важно.

Это показывают также исследования Balabanski, Tashev (1976), согласно которым больные, потерявшие в рамках двухмесячной терапии в среднем 17 кг, лишь тогда смогли нормализовать свой вес, если регулярно раз в неделю могли разговаривать с врачом.

Катамнестическое исследование группы больных, которые прервали контакт с врачом после лечения, показали, что эти больные очень скоро вновь увеличивали свой вес. Полезными могут оказаться также поведенческие методы и тематически центрированная групповая терапия. Исключительная терапия препаратами, снижающими аппетит, должна расцениваться как врачебная ошибка.

2.3.3. Нервная анорексия

Основные аспекты
В соматическом аспекте симптоматика нервной анорексии характеризуется в первую очередь радикальным отказом от питания, в ходе которого больные теряют порядка 20–40% своего нормального веса. Прием питания редуцируется таким образом, что нередко возникает угроза для жизни; летальность составляет около 10%.

Наряду с потерей веса соматическая симптоматология заболевания характеризуется нарушением месячного цикла в форме, в основном, вторичной аменореей, запорами с часто массивным злоупотреблением слабительными и мочегонными средствами, рвотой и “ваготонической установкой оберегания” с гипотонией, брадикардией и уменьшением объема производительности сердца (Deter et al., 1983).

В тяжелых случаях соматическая картина дополняется гипопротеинемией, сдвигом электролитов и появлением отеков. Психические симптомы заболевания характеризуются значительным различием между часто кахектичным соматическим состоянием и двигательной гиперактивностью этих больных, которые при очень сниженном общем самочувствии активно занимаются спортом.

Наряду с нарушенным пищевым поведением Druch (1971, 1973, 1980) и Slade, Russel (1973) указывают на нарушения схемы тела, в силу чего собственное тело искаженно воспринимается больными. Так, значительно завышается его ширина. Бросаются в глаза нарушения социального поведения, из-за которых больной часто выглядит неестественным, холодным и отклоняющим и отрицание болезни, ведущее к тому, что аноректики с большой настойчивостью считают себя “нормальными” и гордятся любым дальнейшим снижением веса.

Выраженная ориентировка на достижение успеха и сильные контролирующие импульсы ведут, наконец, к тому, что больные пытаются достичь своей цели снижения веса при полном напряжении сил и видят еще одно свое достижение в том, чтобы безусловно овладеть контролем над своим телом.

В историческом развитии понимания болезни можно выделить 4 периода: первый охватывает ранние попытки привести заболевание в связь с каким-либо суггестивным процессом; во втором клинический синдром был более точно отграничен относительно симптоматики и патогенеза; третий период начался в 1914 году с открытием Simmonds гипофизарной кахексии, в то время, как в 4 периоде на первом плане стояли психоаналитические и феноменологические изыскания.

Первая, почти забытая публикация о нервной анорексии принадлежит Porta, неаполитанскому врачу 16 века. Он опубликовал монографию с названием: “Соображения выдающегося философа Simone Porta из Неаполя о случае юной дочери della Magna, которая жила в течение двух лет без еды и питья, переведенные  на  флорентийский  язык Giovanbat-tista  Galli”.

Morton, английский врач, описал в 1689 году в своем сочинении “Фтизиология или трактат о фтизе” под обозначением “атрофия или нервная чахотка” потерю субстанции тела, наступающую без лихорадки, кашля или одышки, но сопровождаемую потерей аппетита и отчетливыми нарушениями со стороны пищеварительного тракта, как ахилия и диспепсия.

Lasegue опубликовал в 1873 году в Париже капитальный труд по Fnorexia hysterica, в котором он объяснял эту болезнь особым состоянием духа, то есть, психической перверзией, обусловленной признаваемыми или скрытыми эмоциями больного.

Gull в том же году дал картине болезни обозначение Apepsia hysterica, так как считал, что она обусловлена функциональным выпадением желудочных ветвей блуждающего нерва у больных, предрасположенных к истерии. Позднее он использовал обозначение Anorexia nervosa.

Описание в 1914 году Simmonds случая кахексии с атрофией передней доли гипофиза привело к тому, что в течение многих лет предполагалась связь между гипофизарной кахексией и нервной анорексией, в силу чего для лечения последней применялись экстракты или трансплантаты тканей гипофиза.

В последние десятилетия повышается интерес психиатров к феноменологическому анализу и толкованию этой патологии (Binswanger, 1957; Kuhn, 1951, 1953; Kielholz, 1966; Keeler цит. по Ringel, 1969). Zutt (1948) выделил в качестве кардинального симптома навязчивого похудания неспособность больных есть в обществе и считал его нарушением коммуникации, лежащей в основе нарушенного приема пищи.

Картина личности
Больные происходят преимущественного из средних слоев общества. Часто они являются единственными дочерьми, имеют братьев и сообщают о чувстве неполноценности относительно их (Jores, 1976).
Часто они производят впечатление внешне социально компенсированных, добросовестных и послушных вплоть до полной подчиняемости. При этом они, как правило, обладают высоким интеллектом и являются блестящими учениками. Их интересы духовны, идеалы аскетичны, трудоспособность и активность в деятельности высоки.

Провоцирующей ситуацией для нарушения пищевого поведения нередко является первый эротический опыт, который больные не могут переработать и переживают в качестве угрожающего; сообщается также о сильном соперничестве с сиблингами и страхах расставания, которые могут активироваться вследствие смерти бабушек/дедушек, разводов или ухода сиблингов из родительского гнезда.

Психодинамический процесс существенно определяется амбивалентным конфликтом близости дистанции с матерью, к чьей близости они стремятся, одновременно опасаясь ее (Zioiko, 1985). С одной стороны, пациенты направляют против себя самоуничто-жающую агрессию, которой они наказывают себя за импульсы расстаться с матерью, воспринимаемые как “предательство”.

С другой стороны, отказ от пищи является попыткой достижения любовной заботы или, если это не удается, средством по меньшей мере разозлить других членов семьи, в том числе мать, и с помощью пищевого поведения установить над ними контроль (Schaefer, Martin, цит. по Schaefer, Schwarz (1974)).

И на самом деле, во многих семьях пищевое поведение пациентов является всепоглощающей темой, вызывающей преимущественно негативные реакции. В лечении больные пытаются перенести на клинический персонал эту схему отношений.

Сходная двузначность выступает, когда в отказе от пищи видят оральный протест. Он направлен в первую очередь на мать, в действительности отдаленную, но в то же время не предоставляющую ребенку свободу. Соответственно, амбивалентна и цель протеста: с одной стороны, он служит тому, чтобы понудить к любовной заботе, с другой, пища отвергается на основании стремления к аутаркии. Именно стремление к аутаркии, проводимое последовательно, приводит, как это ни парадоксально, к самоуничтожению.

При нервной анорексии оральная агрессивность не только подавляется. Речь идет скорее об отрицании всех оральных потребностей. “Я” пытается утвердиться и поднять свою ценность путем отвергания всех оральных побуждений.
При нервной анорексии представление “я должна похудеть” становится неотъемлемым компонентом личности. Эта особенность обнаруживается, однако, лишь при симптомах, вызванных психотическимн процессами. И при тяжелых формах нервной анорексии “Я” не борется с подавляющими его представлениями. Это объясняет отсутствие сознания болезни и отклонение всякой помощи.

Selvini-Palazzoli et al. (1977; Selvini-Palazzoli, 1975) поэтому говорят о моносимптоматическом психозе, который ограничивается тотально доминирующим представлением о том, что собственное тело должно быть уничтожено путем отвергания всех оральных устремлений. Clauser (1967) обозначил нервную анорексию как хроническую форму самоубийства.

Психодинамически отказ от пищи можно понимать также как защиту от всего инстинктивно-телесного, при этом манифестная защита сдвинута на оральный уровень. Навязчивое похудание часто интерпретируется как бегство от женственности, и в действительности отказ от пищи воспринимается как телесный успех, когда он оказывается препятствием развитию женских форм. Отказ от пищи служит так же защитой от страхов беременности, что выражается в том, что многие пациентки обосновывают свое пищевое поведение тем, что “ни в коем случае не хотят иметь толстый живот”.

Нервная анорексия является, однако, не только борьбой против созревания женской сексуальности. Это также попытка защиты от взросления в целом на основе чувства бессилия перед лицом нарастающих ожиданий мира взрослых.

В дополнение к индивидуальной психодинамике в последние годы возрастающее внимание относительно диагноза и терапии приобретает поле отношений в семьях больных. Семейные отношения часто определяются атмосферой перфекционизма, тщеславия и ориентировкой на социальный успех, процесс взаимодействия резко определяется контролирующими, гармонизующими и гиперопекающими импульсами.

Аффективные конфликты отрицаются, адекватные решения конфликтов не вырабатываются. Атмосфера в семье представляется вследствие этого постоянно напряженной, однако вовне демонстрируется закрытая картина согласия и гармонии.

Minuchin (1977; Minuchin et al., 1983) описал для семей с больными анорексией такие поведенческие характеристики как вязкость, чрезмерная заботливость, избегание конфликтов, ригидность и вовлеченность детей в родительские конфликты. Он понимает симптоматику анорексии как борьбу за власть дочерей с их родителями в рамках чрезмерно связанных отношений, причем собственное тело представляет для больной последнюю сферу, в которой она может отграничиться от требований родителей и удержать сколько-то автономии.

Selvini-Palazzoli et al. (1977) наблюдали, что “каждый стремится навязать другому собственное определение отношений, другой же, в свою очередь, отвергает навязываемое себе отношение”. Никто в семье не готов открыто перенять руководство и принимать решения от собственного имени. Открытые союзы между 2 членами семьи немыслимы. Перекрывающие поколения коалиции отрицаются на вербальном уровне, даже если их можно установить на невербальном. За фасадом супружеского согласия и гармонии находится глубокое обоюдное разочарование, которое, однако, никогда не признается открыто.

Относительно понимания симптома в рамках семьи Selvini-Palazzoli (1975) пишет:
“В системе, в которой столь велика вероятность отвергания коммуникации, отвергание еды находится в полном созвучии со стилем взаимодействия семьи. В особенности оно согласуется с жертвенной установкой группы, в которой страдание в игре за превосходство является наилучшим ходом”.

В целом, в семьях заметно часто доминирует женский авторитет, будь это мать или бабушка. Отцы находятся по большей части вне аффективного поля, так как скрыто или явно переигрываются матерями, что снижает воспринимаемую семьей их ценность, на что они реагируют дальнейшим уходом, что дает матерям простор для дальнейшего развертывания их доминирующих позиций.

Wirsching, Stierlin (1982) описывают как характерные признаки семей с членом семьи – аноректиком: повышенное ожидание социального успеха, предъявляемое родителями, семейный идеал самопожертвования с соответственным соревнованием членов семьи.

Лечение
Первая задача врача общей практики заключается в том, чтобы тщательно отдифференцировать возможную органическую причину страдания. Дифференциальный диагноз включает среди прочего туберкулез, злокачественные опухоли, гипертиреозы, но также и хронические энтериты или юношеский диабет.

Болезнь, которая в течение долгого времени была наиболее вероятной  в  дифференциальной диагностике,  описанная
Simmonds, – гипофизарная кахексия.

Нервная анорексия должна отграничиваться от симптоматической анорексии при депрессивном состоянии или шизофрении, при которой отказ от пищи может быть вызван, например, страхом отравления. Дальнейшее различение следует далее делать между вызванной эмоциональной травмой реактивной анорексией, психогенным торможением пищевого поведения и неврозом рвоты, а также расстройством, основанным на механически-функциональных нарушениях в сфере пищеварительного тракта и ведущем к вынужденному, энергетически обусловленному похуданию (спазм пищевода, функциональная дисфагия, неукротимая рвота).

Petzold (1979) указывает на большое значение общемедицинского лечения. Здесь задача, стоящая на первом плане, это “сохранить имеющееся – не больше, но и не меньше”. Часто трудно, с одной стороны, получить информацию о весе и статусе питания, с другой же – не очень стеснить больных слишком частым контролем, так как симптом представляет собой собственно протест против чрезмерного контроля в семье.

При постановке диагноза необходима, однако, поспешность, так как шансы успешного лечения с прогрессированием заболевания снижаются.
Первый контакт затрудняет холодная, пассивная и часто недоверчивая позиция больных. Уже Фрейд считал недопустимым амбулаторное лечение, так как “эти близкие к смерти больные имеют способность так овладевать аналитиком, что ему становится невозможным преодолеть фазу сопротивления” (Фрейд, цит. по Koehle, Simons, 1979).

Терапия проходит трудно, в том числе, из-за отсутствующего осознания болезни у пациентов. Zioiko (1971) писал об “обмене ударами” с врачом, который пациент “легко может выиграть достижением минимального веса”. Kuetemeyer (1956) сообщал, что в стационаре следует обращать больше внимания и усилий не на самого больного, а на трудности в его отношениях с другими больными, персоналом и другими врачами.

Эти трудности усиливаются с течением времени, а именно по мере того, как все более выступающее противоборство противоположных импульсов производит впечатление капризности и зловредности.
Почти необозримый ряд терапевтических мер предлагался в течение последних 30 лет различными авторами. Уже это предложение, но также и частые противоречия между отдельными рекомендациями позволяют убедиться в неуверенности в успехе и в недостатке специфических методов.

В последнее время все чаще рекомендуется лечение в специальных центрах с хорошо взаимодействующим персоналом и комбинацией различных терапевтических мероприятий (Koehle, Simons, 1979).

В начале лечения по концепции поведенческой терапии находится фаза компенсаторного питания. Если не удается изменить пищевое поведение дальнейшим использованием «поведенческих методов», следует использовать питание зондом по жизненным показаниям. Питание основано на принципе оперантного кондиционирования пищевого поведения.

Больные изолируются, ситуация питания обогащается присутствием терапевта. Если в начале лечения больной награждается за каждую прибавку веса, на последующей стадии вознаграждение дается за удержание рекомендованного веса (Schaefer, Schwarz, 1974).

Для лечащего врача трудность состоит в том, чтобы не понуждать больного к еде и не делать симптомы анорексии темой лечения. Задачей является прорвать установку больного на сужение поля зрения до чисто физиологических моментов.

Наряду с поведенческими концепциями с разным успехом применяются различные глубинно-психологические и телесно ориентированные методы лечения. Разные авторы приходят сегодня к единому выводу о том, что вовлечение семьи в общую концепцию лечения оправдывает себя и по результатам превосходит индивидуальное лечение. Стационарно проводимая терапия, если она учитывает семейную проблематику, успешнее, чем амбулаторное лечение (V. Rad, Senf, 1983; Petzold, 1983).

Minuchin et al. (1У83) нашел в катамнестическом исследовании даже 80% излечившихся больных. Такое высококвалифицированное семейно-терапевтическое лечение проводится, однако, пока лишь в немногих центрах. С учетом семейно-динамической концепции оказывается устаревшим традиционное правило, по которому 10% случаев заканчиваются летально, 1/3 остается аноректичными с хроническим течением, еще треть больных сохраняя или теряя аноректическую симптоматику, переходит в тяжелую психическую патологию, а остальные демонстрируют смену синдрома или улучшение (Cremerius, 1965).

2.3.4. Булимия

Основные аспекты.
Булимия (бычий голод) обозначается также как навязчивая еда/рвота или навязчивая еда/дефекация. Ведущая симптоматика заболевания состоит в частом появлении очерченных во времени приступов переедания, активном контроле веса путем частых рвот или использования слабительных.

По определению приступы переедания несводимы к нервной анорексии или к соматическому заболеванию. От анорексии булимия отличается тем, что больные в основном сохраняют нормальный вес и отсутствует желание чрезмерного его снижения.
Zioiko (1985) видит, однако, оба заболевания как полюсы одного и того же расстройства, дизорексии, которая характеризуется страхом прибавления веса и сильным стремлением к потреблению питания и занятию им.

Habermas, Mueller (1986) сообщают, что самое раннее описание булимии дано Wulf, который доложил об “интересном оральном симптомокомплексе и его отношении к навязчивым злоупотреблениям” (Wulf, 1932).

Женщины в возрасте 15-25 лет значительно чаще подвержены симптомам, чем мужчины. Больные происходят преимущественно из средних и зажиточных слоев общества. Как и нервная анорексия, болезнь в последние годы получает большее распространение, что связано с тем, что населению стала в результате просветительской работы известна морбидная природа этого состояния и больные уже в хроническом состоянии чаще обращаются за помощью.

Больные привлекают внимание часто лишь из-за сопровождающей соматической симптоматики. Вследствие приема слабительных и мочегонных развиваются нарушения обмена электролитов и отеки. Воспаление слизистой пищевода, кариес и хронический паротит являются следствием частых рвот с желудочным соком.

Частое жевание ведет к гипертрофии жевательных мышц, придающей больным характерную физиономию. Расширение желудка, запор после злоупотребления слабительными и нарушения менструального цикла дополняют сопровождающую соматическую симптоматику.

Иногда булимия обозначается как тайная сестра анорексии, так как больным удается годами весьма эффективно скрывать симптомы и часто удается узнать о приступах переедания и самостоятельно провоцируемых рвотах и злоупотреблении слабительными лишь при прямом расспросе. Приступы переедания часто спланированы или ритуализованы в общем распорядке дня и часто за короткое время поглощаются большие массы (иногда до 10000 ккал) высококалорийной пищи. За приступом после краткого чувства облегчения и разгрузки от диффузного внутреннего напряжения следуют эмоции вины и стыда.

Картина личности
По первому впечатлению больные часто представляются сильными, независимыми, целеустремленными, честолюбивыми и выдержанными. Их подача отличается, однако, значительно от их самооценки, отмеченной чувством внутренней пустоты, бессмысленности и пессимистически депрессивного фона как следствие шаблонов мышления и поведения, ведущих к чувству беспомощности, стыда, вины и неэффективности (Habermas, Mueller, 1986).

Восприятие себя и “Я”-идеал резко расходятся, больные вкладывают это расщепление во внешне хорошую и плохо скрываемую картину.
Часто они происходят из семей, в которых коммуникация импульсивна и имеется значительный потенциал насилия.

Johnson, Flach (1985) сообщают о частом появлении аффективных психозов у родственников первой степени, отцы склонны к злоупотреблению алкоголем, матери – к проблемам собственного веса и часто обсуждают проблемы питания. Структура отношений в семьях отмечена высокой конфликтностью и импульсивностью, слабыми связями между собой, высоким уровнем жизненного стресса и мало успешным проблемно-решающим поведением при высоком уровне ожиданий социального успеха.

В этой ситуации больные рано принимают ответственные задания и родительские функции. Собственные опасения не справиться и оказаться во власти произвола и ненадежности родителей контролируются и компенсируются заботливым поведением; слабые и зависимые аспекты собственной личности сдерживаются и, в конце концов, отражаются в приступах переедания и избавления от еды.

Аффективная нестабильность, импульсивность со страхом потери контроля, низкая фрустрационная толерантность и высокий потенциал внутренней потребности в злоупотреблении определяют психодинамику нарушения. Больному часто не удается дифференцирование воспринимать свое внутреннее состояние и артикулировать его, что приводит к диффузному чувству внутренней угрозы, полностью овладевающей больным.

Поскольку формулирование конфликта невозможно, происходит сдвиг в оральную сферу. Питание меняет свое значение. Голод искаженно интерпретируется как угроза в результате потери контроля, контроль над телесными функциями чрезмерно обобщенно приравнивается к способности справиться с проблемами.

Сам по себе приступ переедания имеет функцию снижения напряжения, интеграции, утешающего самоудовлетворения, которая, однако, действует кратковременно. Это воспринимается больным как потеря контроля, подвергающая радикальному сомнению его автономию и способность справиться с жизненными обстоятельствами.

Рвота вызывается, чтобы поддерживать постоянство веса тела, что для больного является мерой и индикатором того, что самоконтроль и самоопределение вновь возвращены. Чувства стыда и вины в связи с этим часто являются причиной социального и эмоционального регресса, а также расщепления на внешне подаваемую благополучную и скрываемую плохую самооценку.
Расхождение между восприятием и подачей себя может вызвать чувство внутренней пустоты и напряжения, которое активируется в нагрузочных пусковых ситуациях и вновь запускает реле болезни.

Лечение
Больному, как правило, не удается удержать в каких-то рамках бьющую через край симптоматику без структурированных симптомцентрированных мероприятий. Четкий режим питания, договоренность о том, чтобы не превышать уровень потребляемых калорий и держать постоянный вес, могут быть полезными, если они дополняются стимуляцией к тому, чтобы записывать чувства, мысли и переживания, которые вызывают или сопровождают приступы переедания, и вести поиск альтернативных возможностей (например, контакт с друзьями или родными, альтернативные активности).

Так как рецидивы часты, необходима профилактика разочарований, которая должна оградить от слишком больших ожиданий, а также от чувства вины и стыда.
В благоприятных случаях удается, по возможности, при участии больного в работе группы самопомощи, освободить энергию, ранее связанную с симптомом и использовать для собственных творческих возможностей.

Однако, для преобладающего числа больных необходимо продолжение психотерапевтических мероприятий. Их целью является устранение у симптоматики характера чуждой “Я” навязчивости и понимание ее больным в рамках пусковой ситуации как “осмысленной”, но мало успешной попытки решения конфликта, которую можно заменить более эффективными действиями.

Групповые и индивидуальные подходы показаны, когда симптомцентрированные мероприятия оказываются недостаточными. Habermas, Mueller (1986) указывают, однако, на то, что ситуация индивидуальной терапии характеризуется мышлением типа “все или ничего” и сильной идеализацией терапевта, которая при малейшем разочаровании превращается в свою противоположность (“кто меня не понимает не совсем, совсем меня не понимает”, “одна ошибка и все пропало!”).

При неблагоприятном течении необходимое структурирование может быть обеспечено лишь в условиях стационара.
Семейная терапия, как и при нервной анорексии, дает положительные результаты. Еще не подтверждено, превосходит ли она индивидуальный и групповой подходы. Из-за высокого потенциала конфликтов в семьях в лечении должны учитываться семейно-динамические аспекты.

2.4. Желудочно-кишечные заболевания

При возникновении нарушений деятельности желудка, кишечника и системы питания имеют значение специфические эмоции. На первом плане стоит желание уверенности и защищенности. Чтобы достичь их, большинство больных описывает регрессивный путь, ведущий к первоначальным, свойственным грудному и маленькому ребенку шаблонам поведения.

Неудивительно, что сегодня желание уверенности стало в особенности актуальным. Опасности, которым подвергается цивилизованный человек, все более превышают привычные измерения, они отчасти становятся более анонимными. Сюда относится то, что именно в цивилизованных странах проходит процесс перестройки, нарушающий принципы патриархального порядка во многих областях, в особенности в семье и церкви. Тем самым человек в момент, когда он испытывает особую угрозу, ставится перед проблемой личной ответственности.

Многие люди неспособны отвечать этим требованиям и прибегают в отягощающих ситуациях к регрессивным защитным механизмам.
Наряду с пищевым поведением система пищеварения в особенности пригодна для соматического посредничества в выражении проблематики уверенности и защищенности, ибо еда представляет собой самую первоначальную форму собственности, гарантирующей существование, а пищеварение — самую первоначальную форму управления и пользования этой собственностью.

Эти основные тенденции по мере развития человеческой личности, ее душевного и физического созревания и формирования совести приобретают сложное выражение: покаяние может выражаться в отказе от пищи, чувства вины или упрямство в рвоте. Волчий голод становится симптомом регрессивного стремления к защищенности перед лицом превышающей возможности человека задачи.

К стремлению к защищенности и собственности могут присоединяться алчность и стремление к власти, в обращении с содержимым кишечника может разыгрываться проблематика отдавания и удержания, а также стремление к успеху и навязчивое послушание, с одной, или упрямство и отвергание, с другой стороны.

Болезни желудочно-кишечного тракта по своим регрессивным признакам сходны с получающими в последние годы все большее распространение депрессивным и наркологическим заболеваниям. В отличие от них, болезни желудочно-кишечного тракта более маскируют, чем выявляют душевные переживания.

Страх, внутренняя нужда и неуверенность часто вытесняются желудочно-кишечными заболеваниями. Лишь телесный симптом остается видным в таких случаях. Если, наконец, задетый орган или симптом выключается медикаментозным или хирургическим путем (язва желудка, язвенный колит), часто появляются психические симптомы: страх, депрессия, наркотические тенденции.

Психосоматическая медицина пытается понимать язык органов как выражение эмоциональных феноменов и отграничивать от факторов конституции и предрасположенности. Staehelin (1963) в рамках дазайнсанализа соотнес телесные феномены, относящиеся к пищевому поведению и пищеварению, с определенными эмоциональными процессами:

• трудности овладения (стоматит, симптомы, слизистой рта);
• “неспособность что-то проглотить” (нарушения питания, глотания);
• “быть отвергаемым, презираемым” (потеря аппетита, изжога, рвота, похудание);
• безуспешные хронические усилия что-либо переварить, усвоить (боли в желудке, чрезмерная перистальтика, пилороспазм, язва);
• хроническая невозможность что-то переработать (боли, энтероколит, раздражимость толстого кишечника);
• “невозможность отдать что-либо” (хронические запоры);
• “желание выбросить что-либо” (хронический понос).

2.4.1. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Основные аспекты
Glatzel (1954) определил язвенную болезнь как развитие тканевого дефекта желудка или двенадцатиперстной кишки, которое наступает в связи с определенными отягощающими ситуациями у людей, предрасположенных своей личностной структурой и биографией к этой форме переработки переживаний с телесными нарушениями желудочно-кишечного тракта.

Возникшие таким образом дефекты он отграничивает от вызванных чисто соматическими факторами, как ожогами, отравлениями, инфекциями и нарушениями проницаемости сосудистой стенки. Язвой двенадцатиперстной кишки страдают исключительно больные, которые часто уже с рождения склонны к повышенной секреции.

Функции желудка, его моторика, кровоснабжение и секреция тесно связаны с деятельностью иерархически высших нервных процессов и, тем самым, с аффективным состоянием. Агрессивность и злоба ускоряют прохождение пищи через желудок, страх или сильные эмоции замедляют его за счет пилороспазма.

Под воздействием страха, нереализованного желания бежать, депрессивных мыслей или чувства отчаяния снижается секреция соляной кислоты, перистальтика и кровоснабжение желудка. Агрессивная среда, хронический страх и конфликтные состояния повышают желудочную секрецию и причиняют, если задерживаются, изменения слизистой, как при гастрите.

Измененная таким образом слизистая в особенности ранима: уже незначительная травма может вызвать эрозию и вести далее к возникновению язвы за счет постоянного контакта с желудочным соком.

Жалобы описываются больными как “вибрация желудка”, “бульканье в животе”, “скребущие боли в брюшной стенке”, “чувство жжения в груди”, “внутренняя дрожь”.

Лишь только сердце обладает столь же высоким “потенциалом страха”, как органы брюшной полости. Действительные или мнимые функциональные нарушения могут вызывать чувство страха. Эти моменты страха, в свою очередь, влияют на нервную систему, вызывают судороги и напряжения, которые со своей стороны замыкают порочный круг симптомов.

В многочисленных исследованиях этиологии язвенной болезни приходят к весьма различным выводам. Мы воспроизводим здесь точку зрения Alexander (1934), с одной стороны, потому, что это – первое изложение психосоматической структуры язвенного больного, с другой же, так как она может считаться моделью общей концепции психосоматических нарушений, поскольку приводит физиологические данные во взаимосвязь с психоаналитической теорией неврозов.

По Alexander не существует специфического для язвенной болезни типа личности. Он настаивает, однако, на конфликтной ситуации, при которой потребности, идущие из оральной сферы переживаний (желание быть избалованным, вознагражденным, желания зависимости) оказываются фрустрированными. Эта фрустрация перерабатывается регрессивно и превращается в потребность накормить себя. Это, в свою очередь, вызывает вагусную стимуляцию желудка в том числе и вне фазы переваривания.

Картина личности
Оverbeck, Biebl (1975) предложили типологию язвенных больных,  не ориентированную исключительно на модель психологии неврозов.

Они предлагают следующее разделение язвенных больных:
Психически “здоровый” язвенный больной. Личности с хорошей функцией “Я” и стабильными объектными отношениями, которые при массивной неспецифической или специфической (идущей из сферы оральных переживаний) нагрузке при сильной регрессии “Я”, ресоматизации и определенной предрасположенности желудка заболевают язвой в качестве единичной психосоматической реакции. (О язвенной болезни в узком смысле здесь не идет речь.)

Язвенный больной с неврозом характера. Язвенные больные неврозом характера, формированием псевдонезависимых реакций или обсессивно-депрессивными чертами с оральными конфликтами, заметными окружающим (например, “ведущий служащий”, распространяющий вокруг себя агрессивное напряжение), декомпенсирующиеся при хроническом течений при особых переживаниях обиды, неудачи, любовной потери после двухфазного вытеснения.

Социопатический язвенный больной. Пассивно-зависимые болныe со слабым “Я”, чрезмерной зависимостью от объектов, склонныe к прорыву инстинктов  или параноидно-кверулятивным типам поведения, внешне проявляющие свои оральные конфликты как “асоциальные больные” (например, больные язвой алкоголики, рентные невротики), заболевают уже при мелких внешних отказах в любви и обращении к себе. Расстройство их желудочно-кишечного тракта становится понятным как соответствующий их психическим потребностям органный модус или физиологический коррелят.

“Психосоматический” язвенный больной. Невыразительные личности с бедной фантазией, представляющиеся своеобразно ригидными и механистичными в образе жизни и объектных отношениях, производящие при эксплорации чувство полной пустоты отношений. Они в состоянии в окружающих видеть лишь самих себя и при специфических нагрузках и кризисах (часто, однако, в связи с потерей объекта) привычно психосоматически реагируют. Часто наряду с язвенной болезнью наблюдаются и другие психосоматические нарушения, как лихорадка, сердечные симптомы, ревматизм и т. д. Кроме того, у таких пациентов находят учащение несчастных случаев и оперативных вмешательств.

“Нормопатический” язвенный больной. Язвенные больные, чрезмерно ориентированные на нормативность поведения, чрезмерно адаптивные, с отчетливыми ограничениями “Я” на основе выраженной тенденции отрицания (например, реальности, собственного состояния истощения и физического самочувствия). Как рабочие или мелкие служащие, часто работающие дополнительно по совместительству, они находятся в состоянии хронической саморазрушающей стрессовой перегрузки, на фоне которой часто молниеносно появляется язвенная симптоматика.

В отношении манифестного поведения в литературе различают пассивный и гиперактивный тип язвенного больного.

Пассивный язвенный тип склонен к субдепрессивному фону настроения и прямо выражает свои потребности в зависимости. Он считается манифестно зависимым. Язвенный приступ наступает, “когда бессознательные или сознательные желания зависимости встречают отказ” (Freyberger, 1972).

При пассивном типе бессознательный страх быть покинутым стоит на первом плане и ведет к постоянному напряжению. Эти индивидуумы ищут обстоятельства и людей, которые их не “могут” покинуть. Эти люди, которые не “могут” поверить, что их жена больше не любит. Каждое сомнение (отсутствие любящего взгляда) может вызвать паническую реакцию.

К таким напряжениям может вести и страх перед авторитарной отцовской фигурой. Шаги к самостоятельности я независимости не предпринимаются. Больной наслаждается преимуществами зависимости и отказа от всякого риска. Жизненная стратегия заключается в том, чтобы быть защищенным. По Balint 1969) это – зависимые окнофилы, в отличие от любящих риск филобатов.

Этот манифестно зависимый, пассивный язвенный тип происходит из семьи, в которой он был избалован очень заботливой матерью. Больному не удается достичь прерывания психологической пуповины, стать независимым от матери. Он остается с желанием защиты и помощи сильно привязанным к материнской фигуре, в то время как отец может занять лишь положение, когда его “признают”.

Loch (1963) описывает неспособность некоторых больных учиться “выстоять в конкуренции с отцом”, найти “признание и подтверждение себя как мужчины”.
Больные и при выборе партнера руководимы своей потребностью в защищающей заботе. Мужчины этого типа часто выбирают в жены тип своих матерей.

При так называемом гиперактивном язвенном типе желания зависимости очень сильны, однако отвергаются больными. Они отказываются от своих желаний, происходящих из оральной сферы переживаний, и тем самым фрустрируют сами себя.

По Alexander (1934) конфликт этого типа больного язвой заключается в том, что “отвергаются сильные оральные тенденции, поскольку они несовместимы со стремлением “Я” к независимости и активности. Сознательная установка этих больных может быть выражена следующим образом: я успешен, деятелен, продуктивен; я даю каждому, помогаю другим людям, беру на себя ответственность, охотно забочусь о других, охотно занимаю лидерскую позицию и являюсь ориентированной на себя и даже агрессивной личностью.
Одновременно в бессознательном мы находим в точности противоположную установку чрезмерно сильной потребности в любви, зависимости и помощи”.

Гиперактивный тип лишен покоя. Он агрессивно преследует свою цель, компенсаторно стремится к независимости и постоянно в поисках доказательств себе своей силы. Пациент нуждается в таком подтверждении, поскольку не в состоянии обеспечить себе чувство защищенности иным способом, кроме достижения успеха. Этот тип ищет успеха, но в целом неуспешен, поскольку предметом его стремлений являются признание себя и престиж. Это – дон Жуаны достижений и успеха, они одновременно активны и неуверенны в себе. Можно обозначить этот тип язвенника выражением Брехта: “все его стремление есть самообман”.

Weiner et al. (1957) и Mirsky (1958) в большом исследовании проверили гипотезу возможности предсказать на основе психологических критериев, какие из склонных к повышенной секреции испытуемых заболеют язвой двенадцатиперстной кишки.

На основе психологического критерия интенсивных потребностей в зависимости и заботе – потребностей, которые с большой вероятностью фрустрируются во время срочной службы в армии – было предсказано, что 10 из 120 испытуемых имеют повышенный риск вероятности заболеть язвой двенадцатиперстной кишки.

В группе повышенного риска семеро заболели рентгенологически подтвержденной язвой двенадцатиперстной кишки. Из трех незаболевших один имел пониженную кислотность. В группе нормального риска двое заболели рентгенологически подтвержденной язвой.

Итак, 9 из 120 рекрутов заболели язвой двенадцатиперстной кишки. У всех была повышенная кислотность. Семеро из 9 заболевших относились к 8%, группе повышенного риска (Schuffel, v. Uexkell, 1979).

Тем самым получила подтверждение гипотетическая модель возникновения язвы двенадцатиперстной кишки, согласно которой в центре психических процессов находится фрустрация желаний зависимости и заботы.

В то же время Zander (1976) полагает, что этот аспект до сих пор переоценивался. Он считает пусковым фактором бессознательный конфликт зависти. У 70 из 77 больных Zander нашел зависть/злобу к собственности и престижу, реже пусковым фактором язвы оказывались межличностные контакты. Таким образом, язва возникает, когда человек с голодной установкой должен видеть как питается другой.

С помощью радиолога обследовались 17 больных перед экраном рентгеновской установки. Использовалось структурированное интервью из 11 пунктов, затрагивающих проблематику зависти и злобы. Протоколировались рентгенологические данные желудка по каждому из пунктов.

При этом были обнаружены неожиданные реакции перистальтики желудка. У 15 из 17 больных во время разговора о пусковой ситуации возник интенсивный пилороспазм, заметный по характерной форме треугольника. Это изменение формы наступало в основном молниеносно, часто лишь при упоминании ключевого лица и часто еще до вербальной реакции больного.

По данным Deyhle, Jenny (1976) больные с язвой желудка достоверно чаще, чем другие пациенты, подвергаются перемещению за пределы привычного жизненного пространства. При обследовании 100 больных с эпигастральными симптомами было показано, что 80%. больных с язвой двенадцатиперстной кишки являются мигрантами. Мигрантами оказались 35% больных с другими видами патологии и 47% здоровых испытуемых. Эти данные в особенности актуальны для служащих-иностранцев.

Лечение
Общие рекомендации. Сегодня в распоряжении врача имеются весьма эффективные медикаментозные средства. Без лекарственной терапии нельзя обойтись хотя бы из-за частых острых соматических проявлений. В дальнейшем лечении она может стать важным звеном контакта с больным.

В острой фазе с больным не следует вести беседы, направленные на вскрытие конфликтов, но надо использовать все возможности для обсуждения необходимых изменений в поведении в быту. Лишь со временем в ходе психотерапии можно пытаться воздействовать на соматические функции, участвующие в патогенезе язвы. Для отношений с больным полезно, если лечащий врач сначала определит, к какому типу относится данный пациент.

Пассивный тип язвенника ищет защиты в общении с врачом, в то время как с гиперактивным типом показана другая тактика: следует иметь в виду раздвоенность больного между его стремлением к независимости и одновременной потребностью в пассивной зависимости.

У язвенных больных хорошо зарекомендовал себя аутогенный тренинг по Schultz (1970). Как и при многих других психосоматических состояниях, групповой тренинг дает больше преимуществ по сравнению с индивидуальным. В особенности гиперактивному типу важно узнать, что можно быть активным и в расслабленном состоянии. Положительный перенос на терапевта также дает преимущества при этой форме терапии.

Прежде всего следует обратить внимание на то, чтобы больной получал помощь, в которой он бессознательно нуждается. Это требует от врача понимания смысла симптома и правильного истолкования часто предъявляемых требований дальнейших обследований, медикаментов или операции (пассивная позиция) в связи с жизненной историей и социальной ситуацией больного. В отношении этих желаний ни в коем случае нельзя идти на поводу у больного.

Язвенный больной нередко может пародоксальным образом психически стабилизироваться после хирургической операции, в этом смысле можно говорить о “психосоматике с ножом”. После такой хирургической легализации болезненного статуса окружение начинает относиться к пациенту как к “настоящему больному”.

Теперь он может свободно выражать свои желания зависимости, без страха получить клеймо неудачника, испытываемого некоторыми психосоматическими больными. С другой стороны, при оперативном лечении, в особенности на ранних стадиях, существует специфическая опасность того, что психическая проблематика остается открытой, с возможностью смены симптомов, в то время как бессознательная динамика конфликта продолжает работать дальше.

По Freyberger, Leutner (1974) после оперативного вмешательства на желудке смена симптомов нередко происходит в виде:

1. злоупотребления алкоголем;
2. психоневротических и/или (психо)соматических симптомов.

Возможности психотерапевтического лечения. Меуег (1976) указал на то, что в работе с больными язвой трудно добиться продуктивного контакта.
“Псевдонезависимые защищаются от зависимости от психотерапевта и склонны к тому, чтобы при первом же улучшении прекратить лечение. Открыто зависимых разочаровывают требования повышения автономности, присущие традиционной психиатрии”. Долговременная аналитическая психотерапия поэтому, как правило, непригодна для лечения язвенных больных.

Напротив, модифицированные формы психотерапии оказываются вполне применимыми.

Для пассивного типа пригодна, в частности, суппортивная форма терапии. Больной язвенной болезнью должен иметь возможность выразить свою потребность в зависимости, не боясь негативной оценки врача. Если ему не придется утаивать с чувством вины свои агрессивные побуждения, он, возможно, будет воспринимать врача как положительную родительскую фигуру и сможет говорить о скрывавшихся до этого страхах. Так может стать возможным облечь конфликт в слова, обсуждать проблемы на рациональном уровне и уменьшить внутренний стресс.

Врач общего профиля или специалист-интернист может также самостоятельно проводить сопровождающее психотерапевтическое лечение, если он – например, в ходе работы в Балинтовской группе – будет подготовлен для решения этой задачи.

Нельзя забывать, что действенность разговора с больным зависит не от затраченного на него времени, а от качества психосоматической подготовки врача. Только она может обеспечить оптимальную терапию, возможное снижение рецидивов, уменьшение хронизирования и предотвращение хирургических вмешательств.

Конфронтация с семьей. Вовлечение семьи способствует успешности терапии. Для этой цели Luban-Plozza предложил для психосоматических больных семейную конфронтацию.

Семья образует органические единство, причем заболевший член становится носителем семейных конфликтов. Оживление эмоциональных сил при семейной конфронтации может дать значительную экономию времени в лечении. Чем больше семья чувствует свою ответственность за помощь в лечении, чем больше больной чувствует себя понятым, тем больше шансов на выздоровление.

Вовлечение семьи в терапевтический процесс ценно и потому, что больные язвой часто имеют отягощенный в этом отношении анамнез; при этом отношения в семье, с партнером или детьми являются источником множественных конфликтов.
Семейная конфронтация имеет также профилактический эффект, поскольку в известной мере способствует предотвращению психологического наследования готовности к язве. Ибо устранение трудностей взаимопонимания и внутрисемейных конфликтных ситуаций может предотвратить типичные для язвенного больного ранние нарушения взаимодействия у детей следующих поколений.

2.4.2. Запоры

Основные аспекты
Большинство здоровых освобождается ежедневно однократно от 100–200 г сравнительно мягкого стула. О запоре говорят, когда в течение нескольких дней не происходит спонтанного опорожнения кишечника и содержимое стула имеет очень твердую консистенцию.

Хронический запор является широко распространенным расстройством. Большинство женщин могут добиться опорожнения кишечника лишь с помощью лекарственных средств. Около 35% трудоспособного женского населения и 10% мужского склонны к запорам. Примерно 25% этих лиц регулярно принимают слабительные.
При особенно устойчивых жалобах в каждом случае следует исключить соматическую причину.

Картина личности
Хронические запоры наблюдаются по большей части у анксиозных и депрессивных, внешне спокойных, но внутренне напряженных, малообщительных и неуверенных в себе пациентов.

Alexander (1951) следующим образом обозначил их установку: “Я ничего не могу ожидать от других и поэтому могу им ничего не давать, я должен удержать то, что у меня есть”. Фрейд в этой связи, говорил о триаде: упрямство, любовь к порядку и бережливость; их крайности: нетерпимость, педантизм и скупость.

Иногда запор развивается как компенсация чрезмерного наслаждения тратами. Здесь речь идет о добродушных людях, которые склонны раздавать на все стороны. Это, может быть, объясняет большую склонность к запорам у женщин, чем у мужчин, в женской социализации готовность к жертвам имеет, как и прежде, большое значение.

Часто больные чрезмерно следят за деятельностью своего кишечника. 41-летний инженер-строитель продемонстрировал нам диаграмму, на которой были представлены сведения о ежедневном выделении кала в течение 3 месяцев в расчете на милиграммы.

Schwidder (1965) наблюдал следующие связи переживаний при хронических запорах:

• Телесный радикал протестной реакции.
• Попытка удержать, чтобы овладеть, выстоять.
• Отступление в страхе.
• Страх и защита от слишком большой отдачи.

Дефекация ассоциируется с “грязными” побуждениями, воспринимаемыми с чувством вины или как опасные, и поэтому отвергаемые.

Хронический запор в детстве следует понимать как протестную реакцию, в том числе, как протест против чрезмерно педантичного обучения опрятности.

Fromm-Reichmann (1959) сообщала о пациентке в возрасте 3,5 лет, которая категорически отказывалась освободить кишечник, даже если ее заставляли подолгу сидеть на стульчаке. Она опорожняла его в трусы сразу же, как только вставала. По данным анамнеза, отец ежедневно требовал подробного отчета о стуле ребенка, был озабочен, если желаемого события не произошло, и ругал за это мать.

Дочь же, напротив, осыпал просьбами и ласками. В ходе анализа выясни-лось, что причиной детского невроза являются определенные черты характера отца, для которого забота о дочери была идентичной заботе о ее стуле. С помощью функций своего кишечника дочь могла по желанию управлять семьей, ссорить родителей и добиваться внимания отца. После того, как по совету врача родители перестали беспокоиться о стуле ребенка, ребенок, до тех пор послушный, вынужден был открыто отреагировать своим упрямством и агрессией, которые она раньше выражала с помощью запора. Она реагировала приступом ярости на то, что другие члены семьи не дают вовлечь себя в любимую до того игру усаживания на горшок. После первой вспышки ярости произошла перемена, прерывав-шаяся иногда рецидивами. После того, как окружение стало глухим к “языку кишечника”, она оправлялась самостоятельно и искала новые формы проявления инстинктивных побуждений и аффектов, до того увязанных с функцией кишечника.

Лечение
Диетические, физически активирующие и воспитательные меры могут оказать неожиданно хорошее действие. Аутогенный тренинг также хорошо зарекомендовал себя при лечении больных с хроническими запорами. Если эти меры оказываются безуспешными, показаны, и обычно бывают успешными, симптоматически ориентированные психотерапевтические разговоры.

2.4.3. Эмоциональная диарея

Эмоциональная диарея является одним из наиболее частых функциональных нарушений кишечника. Ей сопутствуют повышенная активность толстого кишечника и поносы, которые чередуются с запорами и могут сопровождаться нехарактерными вегетативными нарушениями.
Пусковыми часто являются ситуации страха и перегрузки, связанные с чувством беспомощности.

Личность характеризуют страх перед авторитарными фигурами и чувство беспомощной зависимости. Чувства бессилия, изнуренности компенсируются чрезмерным желанием признания себя и социального успеха.

Чувство страха и изнурения, хронически ощущаемое больным, может быть наиболее отчетливо проиллюстрировано состоянием экзаменующегося или оратора: “Он видит себя потерпевшим неудачу, бессильным, побежденным. Лишь отдачей, подарком может он надеяться получить признание” (Braeutigam, Christian, 1973). Содержимое кишечника представляет собой инфантильную форму подарка.

Чисто медикаментозные средства являются терапевтически недостаточными. Лежащий в основе конфликт может успешно прорабатываться в рамках индивидуальной и групповой психотерапии, если больной достаточно мотивирован для такого лечения.

2.4.4. Раздражимость толстого кишечника

Синонимами являются понятия “спастический толстый кишечник” и “слизистый колит”. Этим страдает до 50% всех больных, пришедших на прием к врачу по поводу абдоминальных расстройств. Симптоматическая картина характеризуется диффузными абдоминальными болями, чередующимися поносами и запорами и часто вздутиями; симптомы усиливаются эмоциями и стрессовыми ситуациями.

Дифференциально-диагностически симптоматика ставит иногда лечащего врача перед значительными проблемами, так как исключать приходится все заболевания желудочно-кишечного тракта.
Petzold, Reindel (1977) указывают на то, что все патофизиологические проявления раздражимости кишечника могут обнаруживаться и у здоровых лиц, так что разница в функции толстого кишечника имеет здесь не качественный, а количественный характер.

При раздражимости толстого кишечника частые, непропульсивные сокращения обнаруживаются в большей степени, чем у контрольной группы. Эти проявления учащаются в стрессовых ситуациях и ведут к нарушениям функции толстого кишечника.

Картина личности больных не единообразна, есть указания на тенденцию к обсессивно-невротической переработке переживаний при основной депрессивной структуре (Schwidder, 1965; Reindell et al., 1981) и на высокий уровень страха у этой группы больных.
Терапевтически в первую очередь показаны диетические меры; лечение является отчетливо более успешным при комбинации с консультативно-поддерживающим психотерапевтическим вмешательством.

2.4.5. Язвенный колит и болезнь Крона

Основные аспекты
При язвенном колите речь идет об остро или постепенно развивающемся заболевании толстого кишечника с болями в области живота и слизисто-кровянистым поносом. Формы течения весьма различны: тяжелое хроническое течение, периодические приступы, нарушения, годами остающиеся не распознанными. Часть больных выходит в спонтанные ремиссии.

При болезни Крона речь идет о хроническом неспецифическом воспалении, преимущественно о терминальном колите, но могут быть задействованы сегменты всего желудочно-кишечного тракта.
Этиология обоих заболеваний неясна. Обсуждается этиологическая роль инфекционных, вирусных и иммунологических факторов; сходства в иммунологической области позволяют думать, что обе болезни могут быть вариантами одного и того же патофизиологического процесса.

Картина личности
У 60% всех вновь заболевших или повторных больных колитом телесным проявлениям предшествуют депрессивно окрашенные жизненные ситуации с переживанием действительной или воображаемой потери объекта (Freyberger, 1969). По v. Weizsaecker (1951) манифестация и обострения страдания коррелируют с “катастрофами переживания”.

Больные чаще происходят из семей с симбиотической структурой отношений, в которых мало говорят о чувствах. У них низкая самооценка, они чрезмерно чувствительны к собственным неудачам и характеризуются сильным стремлением к зависимости и опеке.
В соответствии с этим они предпочитают межличностные отношения, которые дают им опору (ключевые фигуры). Потеря отношений с ключевой фигурой переживается бессознательно больным как угроза собственному существованию.

В социальных стрессовых ситуациях потери отношений–патогенными могут также оказаться смена привычного окружения или изменения на работе, может произойти манифестация язвенного колита. Заболевание может, таким образом, рассматриваться как эквивалент реакции печали. Freyberger (1969) считает характерными для больных колитом инфантильность, готовность к депрессивным реакциям, нарциссизм и блокированную агрессию.

Больным недостает сознательного переживания агрессии и соответствующего поведения. Они часто также стремятся к успеху при сниженных физических возможностях. Мы говорили в этой связи о “кишечном самоубийстве” (Luban-Plozza, Meerloo, 1968).

Так как больные отвергают свои аффективные переживания, они неспособны к переработке потерь или расставаний. Marty, De M’Uzan (1963) и Junker (1972) описали связь между склонностью к соматизации и «эмоциональной неграмотностью» или эмоциональной незрелостью.

Petzold, Reindel (1980) выдвигают гипотезу о том, что пациенты с болезнью Крона феноменологически отличаются от больных язвенным колитом. В то время как больные с язвенным колитом поздно расстаются с родительским домом и сохраняют симбиотическую структуру отношений, отделение от родительского дома в случаях болезни Крона происходит раньше и выраженность симбиотических отношений гораздо менее сильна.

В то время как больные язвенным колитом демонстрируют низкую тенденцию к индивидуации, признаком пациентов с болезнью Крона является их выраженная способность к интроспекции.
Сходство между двумя группами больных описывается относительно избегания агрессивных выяснений отношений и неспособности позволить себе расчувствоваться.

Лечение
Наряду с медикаментозным лечением в острой стадии необходима также поддерживающая психотерапия относительно часто тяжелого общего состояния и регрессивной установки больных. В начале долговременной поддерживающей психотерапии ставится задача выстраивания стабильных объектных отношений. Эта поддерживающая, ободряющая форма врачебного разговора путем терпеливого выслушивания, активного консультирования и целенаправленных указаний к действиям в вопросах преодоления болезни требует стабильных взаимоотношений с больным.

Целью укрепляющей “Я” терапии является стимулирование автономности и доверия к собственной компетенции. Пациенты с болезнью Крона, вследствие своей выраженной потребности к автономии, имеют тенденцию к более раннему по сравнению с больными язвенным колитом прерыванию терапии или вообще отказу от нее.

Petzold, Reindel (1980) указывают в особенности на то, что долгосрочная терапия этих больных предъявляет высокие требования к сотрудничеству стационарного и амбулаторного секторов. Конфликты между лечащими врачами воспринимаются больными как угроза, перерабатываются ими как потеря объекта, что отчетливо негативно может отражаться на течении заболевания.
Комбинация соматической и психотерапии, напротив, в состоянии продлить ремиссии, сократить длительность приступов, смягчить субъективное восприятие страдания пациентов и стимулировать их социальную реадаптацию.

2.5. Болезни эндокринной системы

2.5.1. Гипертиреоз

Основные аспекты
Ситуация болезни часто характеризуется тем, что гипертиреоз развивается вслед за сильными переживаниями и острыми жизненными трудностями, при наличии конституциональной предрасположенности и соответствующих внутрисемеиных отношений в раннем детстве больного. Смерть близких, несчастные случаи, переживания потери могут служить пусковыми моментами или вызывать рецидив уже стабилизированного гипертиреоза.

И в случаях отсутствия очевидно провоцирующих или усиливающих заболевание событий, тщательно собранный анамнез почти всегда позволяет увидеть, что больные постоянно находятся в трудной, напряженной жизненной ситуации. У больных с лабильным аффективным гомеостазом можно предвидеть осложненное течение с рецидивами.

Двигательное и внутреннее беспокойство, возбуждение и раздражительность у больных являются следствием повышенной секреции гормонов щитовидной железы. Эта повышенная общая чувствительность первоначально служит обеспечению повышенного уровня деятельности организма в течение длительного времени.

Картина личности
Мы находим у больных готовность постоянно перевыполнять свои задания. Похоже, что этих больных в детстве принуждали к тому уровню самостоятельности, справиться с которым они не были готовы, будь это ранняя утрата матери, развод или ссоры родителей, преждевременное участие детей в родительских конфликтах или воспитании младших сиблингов.

Пациент достоверно чаще является старшим из нескольких детей. Они производят впечатление личностной зрелости, которая, однако, не всем ситуациям адекватна и лишь с трудом скрывает слабость и страх, страх перед половой жизнью взрослых, перед расставанием или собственной ответственностью или вообще перед необходимостью выжить. Их фантазии заполнены умиранием и смертью. По Alexander (1951), гипертиреоидный больной — человек, “пытавшийся выдержать длившуюся всю его жизнь борьбу со своим страхом”.

Стремление к социальному успеху, труду и ответственности у больных носит, по-видимому, функцию самоуспокоения. “Контрафобические” черты устанавливаются в более чем 2/3 случаев, отрицание и вытеснение страха — в более 1/3. У 4/5 больных отмечается в течение всей жизни стремление безусловно выдвинуться, с доводящим до изнеможения обязательством социального успеха и труда. У женщин это проявляется в повышенной потребности производить на свет детей и, по возможности, усыновлять детей сверх этого (Braeutigam, Christian, 1973).

Лечение
Наряду со стандартным соматическим лечением эффективно стабилизирующее психотерапевтическое ведение, включающее фокальную переработку конфликтных пусковых ситуаций.
Krueskemper (1976) сообщает, что на фоне медикаментозной терапии формируется тенденция больных к невротическому модусу переживаний. Стабильное ведение домашним врачом, дополняемое поддерживающей психотерапией, может положительно влиять на течение заболевания и снижать рецидивирование.

2.5.2. Сахарный диабет

Основные аспекты
Сахарный диабет представляет собой хроническое заболевание всего обмена веществ. Он характеризуется недостаточным действием инсулина. Хотя в процесс вовлечен обмен не только углеводородов, но и жиров и белков, заболевание определяется на основе изменений сахара крови.
Высокий риск заболевания характерен для населения индустриально развитых стран, процент заболевших в населении ФРГ равен 2–3%.
Свыше 80% диабетиков принадлежит к типу II (независимый от инсулина диабет взрослых) и менее 20% – к типу I (зависимый от инсулина юношеский диабет).

Этиология и патогенез различных форм сахарного диабета не вполне известны. Считается установленным, что предпосылкой является соответствующая наследственная предрасположенность, которая, однако, сама по себе редко ведет к манифестации заболевания. Последнее зависит от факторов манифестации, которые, в свою очередь, не ведут к заболеванию без наличия соответствующей наследственной предрасположенности (многофакторный генез).

Развитие диабета тип I, вероятно, находится в связи с особым состоянием иммунной системы. Предшествующие вирусные инфекции могут служить пусковыми моментами. Ожирение, нарушения жирового обмена, гиподинамия, но также кортикоиды, катехоламины и гормон щитовидной железы (антиинсулиновый гормон) считаются факторами манифестации сахарного диабета (тип II). Лечение ожирения имеет центральное значение в профилактике и терапии сахарного диабета (тип II).

Существуют психофизиологические связи, поскольку увеличенный выброс катехоламинов при психической и физической нагрузке через торможение высвобождения инсулина из бета-клеток поджелудочной железы может вести к тому, что обмен углеводородов меняется в направлении диабетического модуса.

Cannon (1975) доказал, что эмоциональный стресс может через усиленную симпатико-адренэргическую стимуляцию вести к повышению уровня сахара в крови и выделению его с мочой. В то время как у здоровых гипергликемия вскоре восстанавливается, при диабете этого не происходит.

Картина личности
Диабетик знает, что по меньшей мере в одном секторе его гомеостаз неудовлетворительно регулируется. Из этого для него следует чувство неуверенности. Хронический дефект может негативно влиять на жизненную стратегию диабетика. Часто он организую всю свою жизнь вокруг своего страдания.

Bleuler (1975) описывает различие между взрослыми (тип II) и больными юношеским диабетом (тип I). Взрослые не представляются выраженно анксиозными, хотя тенденции к ларвированной депрессии несомненны. Их скорее открытая, эго-синтонная личность склонна к депрессивным реакциям при нагрузках. Личностные черты, достигающие шизоидности, скорее характерны для больных юношеским диабетом, при нагрузках здесь характерны отрицание и селективное восприятие проблем.

Rudolf (1970) следующим образом обобщил литературные данные о психосоматических концепциях в возникновении диабета:

• Конфликты и не оральные потребности удовлетворяются с помощью еды.
• Может возникнуть обжорство и ожирение, вслед за чем наступает длительная гипергликемия и, далее, истощение инсулярного аппарата.

Вследствие приравнивания еды и любви друг к другу при отсутствии любви возникает эмоциональное переживание состояния голода и тем самым, независимо от поступления пищи, соответствующий диабетическому голодный обмен веществ.

Сохраняющийся в течение всей жизни страх ведет к постоянной готовности к борьбе или бегству с соответствующей гипергликемией без сброса психофизического напряжения. На почве хронической гипергликемии может развиваться диабет.

Несмотря на это, не существует какого-либо определенного диабетического личностного типа, и возникновение заболевания нельзя объяснить исключительное помощью психодинамических моделей. Однако, психические факторы, в особенности при I типе сахарного диабета, существенно влияют на течение болезни и терапию.

Groen, Loos (1973) придают особое значение свойственным этим больным чувству незащищенности и эмоциональной заброшенности. Alexander (1950) описывает кроме этого сильные рецептивные желания заботы о себе и активный поиск зависимости от других у больных диабетом. Пациенты демонстрируют большую чувствительность к отказам в удовлетворении этих оральных желаний. Это соответствует описанию Reindell et al. (1976), которые установили у диабетиков “амбивалентные тенденции тревоги, беспокойства, страха с одной стороны и стремления к покою и защищенности с другой”.

Лечение
При долгосрочном ведении больных в их отношении к врачу следует учитывать, что заболевание может переживаться как потеря автономии и усиление зависимости. Может зафиксироваться чувство беспомощности и бессилия, что в крайних случаях может вести к тяжелым депрессиям с повышенной суицидальностью (Reindell et al., 1976).

По Benedek (1948) попытка понуждения к диете может сопровождаться усилением страха, чувства вины и конфликта и усиливать опасность кетоацидоза. Предписывание диеты должно производиться (чтобы быть терапевтически действенным) на основе удовлетворительных отношений врача и больного.

При стабилизации психического состояния стабилизируется также и соматический гомеостаз. Если врач при этом вызывает у больного статус страха и ярости, это может через усиление симпатико-адренэргической стимуляции вести к ухудшению клинического состояния.

Психосоматические соображения могут дополнять принципы соматического лечения больных сахарным диабетом (Petzold et al. 1985). Специальные психотерапевтические методы, как правило, не применяются, и задачей врачебного ведения остается внушить пациенту чувство уверенности с тем, чтобы он несмотря на ограниченные заболеванием перспективы мог развивать свой творческий потенциал и жить полнокровной жизнью.

В случае повторных срывов функционирования обменных процессов помощь могут оказать также и специальные психотерапевтические вмешательства. Оправдало себя включение этих пациентов в центрированную по болезни групповую терапию или стационарное начало курса психотерапии, приводимого далее в амбулаторных условиях. Семейный психотерапевтический подход дает большой эффект у детского контингента. Так, Minuchin et al. (1983) показали, что в этих семьях наблюдаются значительные трудности преодоления болезни и коммуникативные нарушения часто могут быть исходным пунктом кетоацидотических срывов у заболевших детей.

2.6. Аспекты аллергии

Основные аспекты
Аллергическая реакция есть специфическая способность реагирования организма, приобретенная в ходе предшествовавшей сенсибилизации.
В рамках психосоматического направления изучалась психосоциальная этиология аллергических реакций. При этом не ограничиваются поиском и нахождением аллергена, а ищут предшествующую сенсибилизацию в форме биографического содержания, значение которого несет определенный аллерген для определенных больных.

Так, de Boor (1965) сообщает о больной астмой, аллерген которой был найден в ковре. Несмотря на то, что ковер был удален, рецидивы продолжались и после выписки из стационара, прекратившись лишь после того, как значение ковра для больной было подвергнуто психотерапевтической проработке: ковер был из дома двух ненавистных пациентке сестер.

Другим примером связи между аллергической реакцией и психическим статусом является сенная лихорадка. Это заболевание основывается не только на вызываемой пыльцой гиперфункции слизистой носоглотки, но и на интенсивности и длительности гиперемии и секреции слизистой, которые вызываются другими “факторами агрессии”. К таковым относятся в том числе, ситуации конфликта и страха.

Количество активных аллергенов может поэтому быть большим без того, чтобы вызывалась реакция, пока к этому не прибавляются дополнительная нагрузка и эмоции в качестве пусковых факторов. Другими словами: психические факторы могут снижать порог чувствительности относительно аллергенов.

По Schur (1974) при заболевании происходит “ресоматизация диффузных выделительных потребностей раннего детства, причем предрасположенность и окружающая среда играют определяющую роль”. Психосоматический симптом является “эквивалентом страха” и аллерген состоит не только из лабораторным способом идентифицируемого вещества, но и из того значения, которое пациент бессознательно ему придает.

Различные кожные заболевания, как, например, уртикарии и экземы, обладают аллергическими компонентами. Они могут альтернировать проявлениями бронхиальной астмы, патогенез которой также может соопределяться аллергическими компонентами. Schacht (1974) объясняет этот феномен тем, что кожа и слизистые для младенца представляют неспецифические пути для всех переживаний контакта.

Картина личности
Кожа образует границу индивидуума, она отграничивает его от окружающего, но также и открыта для воздействия извне. Эта граница индивидуума у аллергика поражена, она не может определить границу между собой и другими, он в каком-то смысле лишен кожи.

Характерным для больных является их полная идентификация с собеседником. Marty (1974) сообщает о пациентке, которая говорила, что может жить не сама по себе, но лишь в единстве с другими. Это проявляется и в половой сфере. Больная говорила о себе: “Я получаю свое наслаждение из его наслаждения”. Эту структуру отношений Marty назвал “аллергическими объектными отношениями”, поскольку находил ее типичной для тяжелых аллергиков.

Потеря аллергических объектных отношений может иметь следствием:

• поиск и нахождение нового объекта;
• соматический симптом;
• деперсонализацию.

Защитная позиция и фасад имитирующий деловую, корректную и подчеркивающую взрослость адаптацию, может скрывать чрезмерную беззащитность и огромную потребность в постоянной защите, заботливой опеке – одной из основных установок, наиболее часто находимых у тяжелых аллергиков. Тем самым затрагивается определенный профиль характера аллергика, каким он часто описывается: повышенная ранимость, скрываемая за подчеркнуто корректной и часто интеллектуализированной позицией защиты и страха (de Boor., 1965).

Бросаются в глаза аффективная неуверенность и чрезмерная зависимость от матери у больных. Они до крайности не в состоянии выносить чередование удаления и близости в своих отношениях. Одновременность агрессивных побуждений и потребности в устранении дистанции является характерной.

Так как большинство больных сдерживается в своих способностях к проявлению агрессии, они склонны к компенсаторному уходу в себя. Это нарушение способности к контакту и отношениям указывает на раннюю фазу развития. Оно имеет происхождением нарушение первого переживания кожной чувствительности в отношениях с матерью, почему в дальнейшем кожа или слизистые становятся сценой, на которой разыгрываются внутренние конфликты.

Дальнейшие аспекты отдельных аллергических заболеваний кожи или органов дыхания описываются в соответствующих разделах.

2.7. Кожные заболевания

Кожа, представляющая собой, как и ЦНС, эктодермальный вырост, в особенности хорошо позволяет распознавать психическое состояние человека. Ее можно рассматривать как психосоматический орган человека. Она является “базисным органом всех восприятий”.

Кожа уже физиологически, то есть, и без всяких психопатологических предпосылок, представляет собой один из важнейших органов выражения наших эмоций, как это становится видно на примерах покраснения, побледнения, выступания пота, появления зуда или гусиной кожи вследствие соответствующего эмоционального возбуждения.

Кожа является фокусом проявления внутренних конфликтов. Это давно известно и находит отражения в повседневной речи:
говорят о людях с толстой и тонкой кожей, о тех, кто из кожи вон лезет или плохо себя чувствует в чьей-то шкуре.

Никакой другой орган не реагирует так быстро на психические нагрузки. Вовлечены в это могут быть как собственно кожные, так и волосяные покровы.

Кожа представляет собой границу между собственным и чужим миром (отграничение от окружающего мира). Она создает впечатление у наблюдателя, воспринимающего кожу своего собеседника как прекрасную, уродливую, отталкивающую, чистую и так далее.

Кожа представляет собой чувственный орган, которым воспринимаются раздражители (тепло, холод, боль, жжение, зуд, щекотка, тактильные и сексуальные ощущения). Она может делать это в форме изменений кровенаполнения сосудов, от краски стыда, до бледности ужаса, от проявлений экземы до образования чешуек.

Мы должны, однако, принять, что в большинстве случаев присутствует предрасположенность к этим кожным формам реакций.
По мнению эмбриологов связи между нервными и психическими факторами, с одной, и определенными кожными заболеваниями, с другой стороны, не являются столь неожиданными.

Как кожа, так и ЦНС, развивается из тех же зародышевых структур эктодермы. И в этом смысле кожный орган можно даже обозначить как “выступающую” часть нервной системы; часть, функции которой, впрочем, еще мало исследованы, хотя именно этот орган часто предстает диагностическому взгляду и терапевтическим действиям.

Предполагается, что кожа в психосоматическом отношении возможно, занимает промежуточное положение между органами с произвольной иннервацией и такими органами, которые недоступны волевому контролю. Благодаря последнему значение и цель душевных процессов не могут получить прямой доступ к символическому выражению.

Кожа, однако, не только зеркало души, она также средство коммуникации. Кожа хочет, чтобы ее ласкали, и кожный контакт имеет весьма прямое воздействие на душевное состояние человека. Тот кто ребенком не испытывал нежности, не может сообщать ее другим, будучи взрослым.

Это значение кожи подчеркивается опытом того, что массаж, прежде всего в затылочной области, могут потенцировать действие антидепрессантов. Кожа обозначается иногда поэтому также как “посредник терапии”.

2.7.1. Уртикария

Относительно личности больных это заболевание – при котором предполагается аллергическая предрасположенность – находится в связи с другими аллергическими заболеваниями. Musaph (1976) сообщает о следующих отличительных чертах личности больных:

• Сильная склонность к пассивной позиции в межличностных контактах;
• Высокая готовность к страху в сочетании с низкой толерантностью страха;
• Сильная ранимость в любовных отношениях;
• Высокий уровень неуверенности в поведении.

Matthes (1974) выделяет также в качестве аспекта отношений больных уртикарией их поиск “объектных отношений окнофильного, то есть, цепляющегося, зависимого стиля”. Окнофил имеет тенденцию избегать риска в поисках безопасности.

2.7.2. Кожный зуд

У чувствительных и в особенности к этому предрасположенных людей порывы аффекта могут вызывать кожный зуд или усиливать его. Часто можно наблюдать, что больные в состоянии раздражительности и психического напряжения, страха или возбуждения, значительно чаще жалуются на ощущения кожного зуда или жжения, чем эмоционально уравновешенные больные.

Кроме того, часто можно установить, что у одного и того же человека очевидно неизменные кожные заболевания в периоды более сильного нервного напряжения, фрустрации, разочарований, в сложных, тяжелых жизненных ситуациях более часто сопровождаются зудом.

Сексуальное беспокойство, чувство вины, гнев и страх могут вызывать зуд (Wittkower, Lesler, 1963). Наблюдалось, что пациенты с психогенным кожным зудом склонны к невротической любви, к порядку и блокированы в своем выражении агрессии. Гнев подавляется, вследствие чего может возникать приступ зуда (Musaph, 1976).

2.7.3. Атопический нейродермит (эндогенная экзема)

Экзема грудного возраста
Это кожное заболевание в психосоматическом плане рассматривается как выражение нарушений отношения с матерью.

Spitz (1967) пишет, что в рамках своих исследований были обнаружены 2 значимых для возникновения болезни фактора. Дети “имели матерей с инфантильной структурой личности, проявлявших к ним враждебность, замаскированную под боязливость, матерей, которые неохотно дотрагивались до них, неохотно ухаживали за ними и систематически воздерживались от кожного контакта с ними.

Ребенок со своей стороны демонстрирует врожденную предрасположенность к повышенным кожным реакциям, которые ведут к усилению кожного представительства воспринимаемых психологических конфликтов, что в психоаналитической терминологии обозначается как либидинозная загрузка поверхности кожи”. Особенное значение имеет двусмысленное поведение матери: “То, что от нее исходит, не соответствует ни ее внутренней установке, ни ее действиям в отношении ребенка” (Spitz, 1967).

Spitz иллюстрирует патогенную аффективную среду, воздействию которой подвергается ребенок, следующим примером: мать избегает соприкосновения с ребенком, ссылаясь на то, что не хочет причинить вреда столь нежному, хрупкому созданию; таким образом под маской заботы скрывается отвергание и враждебность.

Во многих случаях болезнь спонтанно прекращается на первой половине второго года жизни. Spitz предполагает связь с развивающейся активностью ребенка, которая высвобождает его от тотальной зависимости с матерью, делая возможным вступление в контакт с выбираемыми им объектами.

По Spitz (1967) следует ожидать, что эпизод экземы на первом году жизни оставит стойкие следы в психическом развитии ребенка, о которых, однако, можно лишь строить предположения.

Подростковый и взрослый контингенты
Эндогенная экзема в группе экзем представляет заболевание, в особенности руководимое автономными центральными нервными процессами, и тем самым тесно связанное с личностью больного. Оно может выступать в связи с другими аллергическими заболеваниями.

Пациенты часто характеризуются выраженной пассивностью. Им трудно дается самоутверждение. Появление заболевания часто сопровождают конфликтные партнерские отношения. При этом по сфере распространения экземы следует различать две группы больных: при лишь внешне интактных диадных отношениях экзема распространяется в области суставов, лица и головы при зримо напряженных диадных отношениях наблюдается распространение в области грудной клетки, бедер и плеч.

2.7 4. Аногенитальный зуд

Аногенитальный зуд часто вызывается раздражителем местного действия, инфекцией или каким-либо иным заболеванием. Он характеризуется сильным раздражением, экскориациями и воспалительными высыпаниями. Зуд в анальной области в особенности характерен при раздражительности, депрессии, ипохондрии.

Местная терапия и лечение внешних кожных изменений не всегда снимает зуд. Почесывание и прикосновения к зудящим участкам кожи становится тогда самоцелью. Связанное с этим удовольствие, следующее за этим чувство вины и новые, побуждаемые агрессивными чувствами атаки на кожу образуют закрытую, само подкрепляемую систему, своего рода вечный двигатель. Почесывания могут стать эквивалентом мастурбаций и часто становятся привычкой, которая способствует стабилизации симптоматики.

2.7.5. Псориаз

Псориаз имеет наследственную основу. Психический компонент имеет влияние на течение. Усиление расстройства наблюдается на фоне не специфических, психически отягощающих ситуаций, как переживания потери объекта и угрозы безопасности и здоровью больных.

По разному меняется самооценка больных. Они демонстрируют такие симптомы, как страх, подавленность с одной и выраженное поведенческое отреагирование с другой стороны. Больные псориазом склонны также к демонстративности.

По Wittkower, Lester (1963) психические факторы активны в особенности тогда, когда симптомы подвержены выраженным колебаниям и когда появляются острые рецидивы и затяжной зуд.

Но психические аспекты далеко не всегда являются главным патогенетическим звеном, поскольку доказана значительная роль наследственной предрасположенности к заболеванию. И зуд не всегда обусловлен психически, он скорее зависит от остроты проявлений псориаза. Больные с давними хроническими формами мало страдают от зуда.

2.7.6. Дерматологический артефакт

Дерматологический артефакт представляет собой повреждение кожи, причиняемое самим пациентом без наличия прямых, осознанных суицидальных тенденций.

Большинство больных – женщины, которые причиняют себе артефакт еще в юном возрасте. Из 35 пациенток, катамнестически обследованных в дерматологической университетской клинике Базеля, 27 имели что-либо из нижеследующего: суицидную попытку в анамнезе, лечение у психиатра, эпизоды депрессии или наследственную отягощенность психическими заболеваниями.

На основе экспериментально-психологического обследования установлено, что пациентки с артефактом отличаются выраженным интрапсихическим напряжением, депрессивностью, блокированием проявлений агрессии и аффекта вообще, низкой фрустрационной толерантностью, нестабильной интеграцией “Я” и выраженными аутоагрессивными чертами. 19 из 35 женщин имели в анамнезе депрессивный эпизод или были депрессивны при обследовании.

Лечение
Наряду с упомянутыми здесь кожными заболеваниями психосоматические закономерности обнаружены и еще относительно ряда других дерматологических проявлений, как например, кожный лишай, alopecia areata, alopecia diffusa. В каждом случае следует обращать внимание на психическую ситуацию пациента. Часто на первом плане видны нарушения коммуникабельности. В особенности это относится к кожным заболеваниям с аллергическим компонентом.

Соматическая реакция является своего рода линией защиты, препятствующей дезинтеграции личности. Можно также рассматривать соматизацию в качестве конца регрессии и, следовательно, возможности гармонизации личности. Если это пытаются сделать в рамках психотерапевтического лечения, то прежде всего следует проработать параллельное сосуществование установки на цепляющуюся зависимость и страха перед близостью. Чтобы вывести больных из их изоляции, наиболее действенной зарекомендовала себя групповая терапия.

2.8. Головная боль

Основные аспекты
Около 70% населения страдают периодическими, примерно 7% – постоянными головными болями. У 10% этих пациентов симптоматика находится в связи с другим органическим заболеванием.

Функциональные головные боли могут выступать в форме сосудистых (мигрень) и головных болей, связанных с напряжением. Причина приступа мигрени – начальное спастическое сужение мозговых сосудов. В дальнейшем происходит расширение артерий с формированием отека, который поддерживает болевой синдром в течение часов или дней. Головная боль напряжения возникает в результате постоянного напряжения мышц затылка и плечевого пояса, боль распространяется от мест прикрепления мышц по всей голове.

По Barolin (1969) особенно частой является тройная комбинация: головная боль, депрессивность и злоупотребление лекарствами.

Поскольку головные боли представляют собой часто наблюдаемый в клинике симптом, они часто встречаются у пациентов с душевными заболеваниями. Головные боли могут сопровождать следующие нарушения:

1. При психосоматических реакциях на острую травму или острый конфликт. Примеры тому большинству из нас известны по собственному опыту, как, например, головные боли после особенно волнующих или тягостных переживаний. Кратковременные головные боли могут замещать обиду, враждебность и гнев. Они могут выступать в качестве реакции на переутомление и на основе внутренних или внешних перегрузок на фоне конфликта, связанного с признанием собственной значимости. Часто при головных болях напряжения наблюдается пусковая ситуация невозможности достижения желаемого социального успеха.
2. В рамках нарушений личностного развития. Здесь мы должны различать простые аномалии душевного развития, при которых конфликты осознаются, и аномалии душевного развития, при которых конфликты вытесняются в бессознательное. Примером простой аномалии развития является депрессия истощения по Kielholz (1971), выступающая как следствие длительной аффективной нагрузки и протекающая, как правило, в трех стадиях. На первой, астенически-гиперэстетической стадии больные раздражительны и очень чувствительны. На второй стадии появляются психосоматические жалобы, среди которых  на первом месте стоят головные боли. Лишь на третьей стадии, наконец, выявляется собственно депрессивная симптоматика в психической и истощение адренэргическои нервной системы в соматической сферах (типичный депрессивный “синдром головной боли” второй половины жизни). Примером аномалий душевного развития с вытесненными в бессознательное конфликтами является невротическое нарушение развития и психосоматические заболевания в узком смысле. При обеих формах неосознаваемых аномалий душевного развития головные боли являются весьма частым симптомом.
3. Головные боли у психопатических личностей выступают в рамках дисфорических состояний и в отягощающих ситуациях.
4. В заключение следует упомянуть головные боли как психосоматические симптомы в рамках эндогенных психозов. Сюда относятся головные боли в рамках шизофренного круга. Это прежде всего симптоматические шизофренные психозы, как, например, сенестетическая шизофрения, при которой часто важнейшим симптомом являются своеобразные ощущения в области головы. Эти больные часто имеют трудности в вербализации своих ощущений и описывают ощущения в голове не как собственно болевой феномен, а скорее как своеобразное чувство, которое может граничить с деперсонализацией.
5. Наконец, головные боли являются частым психосоматическим симптомом при депрессии. Они могут наряду с другими соматическими жалобами доминировать таким образом, что собственно депрессии распознаются лишь с трудом. Эти депрессии поэтому часто описываются также как скрытые или маскированные.

Картина личности
Невротические механизмы могут представлять главный фактор в этиологии синдрома, так что даже обнаружение органического поражения не всегда ведет к цели. Проблема часто остается нерешенной, что подтверждается в том числе трудностями и неоднозначными результатами лечения.

Систематическое изучение жизненных обстоятельств пациентов с головными болями часто позволяет установить связь между приступами головных болей и типичными эпизодами, разыгрывающимися в окружении больного.

Психосоматический подход пытается придать какое-то значение симптому головной боли вне зависимости от его причины. Так, головная боль может означать затруднение мышления. Как при хронической головной боли, так и при мигрени у больных обнаруживается преимущественно уровень интеллекта выше среднего.

Мнимая “невротическая тупость” многочисленных больных с привычной головной болью представляется часто ничем иным как результатом затруднения мышления и следствием их интеллектуального негативизма.

Хотя нельзя говорить о собственном типе личности цефалгического больного, у пациентов с головными болями часто встречаются анксиозные проявления, повышенные честолюбие и стремление к доминированию, склонность к перфекционизму и, вследствие этого, хронические психические перегрузки.

Высокий уровень притязаний ведет к конфликту с реальными возможностями и страхами, подавляемой агрессивностью и фрустрациями, что может находить выражение в фоновом состоянии хронической напряженности. Кратко это можно обозначить как конфликт между хотением и умением больного.

Приступы мигрени представляют собой особую форму головных болей, характеризующуюся преимущественно латеральной пульсирующей болью, тошнотой, рвотой, светобоязнью и сопровождающей неврологической симптоматикой. Больные часто демонстрируют подавленную враждебность, которая по Fromm-Reichmann (1959) “представляет собой враждебную завистливую установку, специфически направленную против интеллектуальных достижений других. Это имеет значение при выборе органа страдания”.

Мы можем понимать мигрень как “жульничество”. Она служит сокрытию душевных конфликтов, которые больной не “должен” сообщать. Приступ мигрени может давать больному элементы вторичного удовлетворения: он дает возможность манипулировать семьей или наказывать окружающий мир.

Лечение
Лечение пациентов с головными болями исключительно с помощью анальгетиков является недостаточным, если в основе симптоматики лежат состояния внешнего или внутреннего напряжения, которые недоступны восприятию самого больного. Переработка конфликта может как правило происходить в рамках краткосрочной терапии, действенность которой часто повышается в результате сопровождающего психофармакологического лечения.

Целесообразно комбинировть как фармако-, так и психотерапевтические мероприятия с физиотерапевтическими. Здесь следует прежде всего упомянуть массаж затылка, так как и психогенные головные боли, как правило, сопровождаются судорожным сокращением мышц затылка.

С помощью дыхательных упражнений и гимнастики (в том числе, в группах) психотерапия может быть позднее расширена в смысле “психосоматического тренинга” (по Luban-Plozza) и комбинироваться с функциональной релаксацией.

2.9. Пациент с беспокойным сном

Основные аспекты. Сон представляет собой защитную меру, предотвращающую повреждение организма от переутомления. В нормальном случае сон – как и голод в привычное время – устанавливается в обычное время сна.

Треть нашей жизни мы спим, величина этого промежутка времени показывает, что сон является одной из важнейших потребностей человека. Он делает возможными жизненно важную регенерацию и расслабление человеческого организма.
При таких функциях он ближе не к потери сознания, а к непроизвольно протекающей центрально-вегетативной регуляции.

Во сне накапливается новая сила для следующего дня. Можно сравнить человеческую нервную систему с аккумулятором ограниченной, но гибкой емкости, которая может быть загружена лишь после разгрузки старого напряжения. Сон как механизм регулярного расслабления обязательно необходим, чтобы оставаться живым и здоровым.

Систематические электрофизиологические исследования доказали, что ночной сон разделен на периоды, стадии или циклы, в которых меняется и глубина сна. В целом следует различать сон и сон со сновидениями, которые не являются взаимозаменяемыми. После утомления и засыпания следует фаза легкого сна, которая сменяется стадией средней глубины сна, глубоким сном и, наконец, сном со сновидениями. Это “движение миров” повторяется 3–5 раз за ночь, при этом глубина сна все меньше, длительность же сновидений напротив, увеличивается.

Самый глубокий сон не является одновременно самым оздоровляющим. Мы полностью расслаблены в фазах сна со сновидениями, парадоксального, то есть активного, так называемого REM-сна (REM = rapid eye movement).

Измерения электроактивности мозга показали, что функция мозга в продолжение этих периодов сна скорее сходна с состоянием бодрствования, чем с остальным сном, отсюда название “парадоксальный сон” (как противоположность собственно “ортодоксальному сну”). Одновременно во время этой REM-фазы доступность внешним раздражителям снижена вплоть до полного отсутствия чувствительности.

Во время этих REM-циклов мы переживаем сны. Глаза постоянно движутся за закрытыми веками. Одновременно двигательная мускулатура совершенно расслаблена. Сильно расслабленные фазы сна занимают с увеличением возраста все меньшее место в общей продолжительности сна. Уже у 20-летних она составляет лишь 1/5 часть.

Фаза сна со сновидениями жизненно необходима для каждого человека. Сновидения относятся тем самым к хорошему сну, даже если они и забываются к моменту пробуждения.

Экспериментально установлено, что испытуемые в результате систематического лишения этих REM-фаз уже через две ночи “без сновидений” развивали состояния повышенной нервозности и были не в состоянии нормально реагировать. В последующие свободные от нарушений ночи эти лица демонстрировали чрезвычайно высокую “задолженность” по сну и видели достоверно большее количество сновидений.

Сновидения очевидно дают разгрузку от психических конфликтов дня. Таким образом, сновидение представляет собой нечто большее, чем хранитель сна, а именно, хранитель душевного здоровья, точно так же, как “ортодоксальный” сон является хранителем физического здоровья.

Нарушения сна
Число лиц, субъективно страдающих от нарушений сна, увеличивается из года в год, за 60–70-е годы оно более, чем удвоилось. В ФРГ этим затронуто 20% населения.

Многие пациенты жалуются на бессоницу и понимают под этим понятием в основном нарушения засыпания, поверхностность сна или кошмарные сновидения. Эти нарушения сна могут иметь экзогенное происхождение вследствие, например, шума, непривычного окружения, болей, нарушений пищеварения и т. д. Они появляются остро и исчезают по устранении вызвавшей их причины.

Труднее встретить психореактивные нарушения сна, при которых состояния дневного напряжения нарушающим образом врываются в ритм сна. Мы различаем:

• Нарушения засыпания. В основе этого нарушения сна лежат близкие к осознанию конфликты. Часто они возникают также на основе невротического развития. Психическое напряжение многих больных, страдающих нарушениями засыпания отражается в их неспособности “отключиться” и дистанцироваться перед засыпанием от своих страхов, опасений и повседневных забот.
  Ночь за ночью они лежат много часов без сна, в раздумьях и напрасно пытаются отреагировать накопившуюся в ходе богатого переживаниями дня “нервную” энергию. К нарушающим сон факторам относятся неразрешенные конфликты, перегрузка ответственностью, чрезвычайные переживания или удары судьбы.
  Иногда к этому присоединяется еще один компонент: боязливое ожидание, что следующая ночь также пройдет без сна; страх, который может дойти до уровня “страха кровати”.
  Лица с этим нарушением сна испытывают усталость в течение дня. Но как только наступает время отхода ко сну, их охватывает – именно при виде кровати – страх перед следующей бессонной ночью; засыпание затрудняют внутреннее беспокойство и возбуждение.
  Больной знает, что заставляет его бодрствовать, но не может стать хозяином этого напряжения. Если дневные проблемы разрешены, бессоница снижается, вплоть до наступления следующей трудной ситуации.
• Прерывистость сна. В ее основе – далекие от осознания конфликты. В итоге невротического развития анксиозные и агрессивные побуждения недоступны уже прямому восприятию больного, но выражаются в бесконечных раздумьях, причина которых не распознается.
  Вытесненные, непереработанные переживания становятся заметными лишь при снятии контроля реальности, например, в сновидении. Чтобы избежать этого психического отягощения, психика прибегает к непроизвольным пробуждениям. Прерывистость сна в последней трети ночи характерна для эндогенной депрессии.
  Здесь больной жалуется на пробуждение в ранние утренние часы, без возможности снова заснуть. Кроме этого он сообщает о своем плохом самочувствии в утренние часы, что – часто в рамках эндогенной депрессии – может быть столь выражено, что мы должны говорить о нарушении пробуждения.

Лечение
По исключении органического нарушения (прерывистость сна возникает, например, также при дегенеративных изменениях и опухолях мозга) или латентного психотического развития, при нарушениях засыпания со страхом “расплыться” во сне, мы можем понимать нарушение сна у больного как его “представительский симптом”.

В случае простого, симптоматического прописывания снотворного врач отрезает себя и пациента от личностных аспектов нарушения сна. В центре терапевтических усилий должен стоять вопрос, какие состояния дневного напряжения не могут отзвучать перед отходом ко сну и почему это оказывается невозможным.

При легких экзогенных и психореактивных нарушениях засыпания это относительно быстро удается установить. Так, к душевной и физической усталости относится также чувство удовлетворенности прошедшим днем, также необходимое для хорошего сна. Следует подробно поговорить о возможных внешних нарушающих факторах.

Дневной сон, поздний обед, различные источники шума и недостаточная физическая разгрузка могут стать для больных столь само собой разумеющимися, что уже не воспринимаются как причины нарушения сна.

Большое практическое значение имеет идентификация пробуждающих раздражителей, которые не ведут к пробуждению, но вызывают такие же реакции со стороны нейровегетативных функций, как при бодрствовании. Здесь лежит обоснование медицинской необходимости ограничения ночного уличного шума, который ведет к реакциям и, тем самым, к нервному отягощению, и тогда, когда сон не является прерывистым и нарушение не осознается спящим.

Многие люди, живущие на шумных городских улицах, думают, что они привыкли к шуму, потому, что пробуждаются редко, в особенности в результате непривычных шумов. В действительности же эти люди страдают нервной перегрузкой и здоровье их находится под угрозой.

Для более легких нарушений сна, при которых не хронические напряжения, связанные с конфликтом, затрудняют сон, действенным средством является аутогенная тренировка. Действие заключается в том, что ищущий сна не хочет больше вызывать его наступление, и безвольно отдается сну.

В аутогенной тренировке достигается частичный сон, который уже сам по себе означает отдых, действует против факторов, нарушающих сон и позволяет тренирующемуся соскользнуть в естественный сон. Еще более целенаправленной может стать “психосоматическая тренировка”.

Тяжелые психореактивные нарушения засыпания и прерывистость сна требуют длительного психотерапевтического лечения, раскрывающего конфликт. Снотворные должны прописываться лишь на возможно более короткий срок, поскольку они не могут стать каузальной терапией нарушений сна. Можно говорить об “одолженном” сне с помощью снотворных.

Так как медикаменты часто подавляют и фазы сновидений, увеличивается и “долг сновидений” больного. Дополнительные состояния напряжения и беспокойства в течение дня и более высокая дозировка, или более сильные средства в вечернее время могут стать началом развития, в котором пациент чувствует себя все менее ответственным за свое самочувствие и свой сон и концом которого может стать злоупотребление лекарствами.

2.10. Гинекологические заболевания

Многие случаи нарушений менструального цикла, болей в низу живота, бесплодия и сексуальных расстройств могут быть поняты и доступны терапии лишь в связи с аффективным развитием и эмоциональным состоянием. Психосоматические нарушения и реакции могут также сопровождать пубертатные кризы, беременность. роды и климактерий, и выступать как следствие соматических гинекологических заболеваний.

Длительных, дорогостоящих и отягощающих больных обследований часто можно было бы избежать, если учитывать психосоматические аспекты в рамках гинекологического лечения. И сегодня отношение к телу носит отпечаток давней традиции крайней враждебности, от которой страдают прежде всего женщины.

Simone de Beauvoir (1968) приводит некоторые примеры: “В Египте, где к женщинам раньше относились с особым почтением, в период месячных женщина содержалась взаперти”. Римский писатель Плиний пишет в своей истории: “Женщина, у которой истечение крови, портит урожай, опустошает сады, препятствует всходу посевов, вызывает опадение плодов и убивает пчел; если она коснется вина, оно превращается в уксус, молоко же портится и свертывается…”.

Эти взгляды сохранились вплоть до настоящего времени. Член английского медицинского общества еще в 1878 году в British Medical Journal отстаивал точку зрения на то, что мясо портится, если до него дотронется женщина в период месячных; ему лично стали известны два случая, когда окорок оказывался испорченным при таких обстоятельствах.

В начале этого столетия специальная инструкция на кондитерской фабрике на севере Франции запрещала женщинам вход, если у них было то, что англосаксы обозначали “проклятием” (the curse): сахар мог стать “черным”.

Понятие соматизации включает неизжитые и неосознаваемые конфликты, которые могут вызвать следующие патологические последствия:

• Органические заболевания с органными нарушениями, как например, рвота беременных.
• Функциональные заболевания (с соматическими функциональными нарушениями без морфологических поражений), например, вторичная аменоррея.
• Соматические симптомы (без органики и функциональных нарушений), например диспареуния, боли в крестцовом отделе позвоночника и области таза.

В ходе цикла гормоны оказывают специфическое действие на обусловленное инстинктами поведение женщины. Менструальный цикл начинается с фолликулинемической фазы, которой предшествует овуляция, и характеризуется последовательным повышением гетеросексуальных тенденций.

После овуляции следует фаза, координируемая лютеином, с материнскими побуждениями и более пассивной потребностью быть любимой и оплодотворенной. В предменструальной фазе, наконец, происходит общий отток гормонов, сопровождаемый тенденциями к очищению и выбросу.

Каждый гормон оказывает специфическое действие на инстинктивное поведение женщины. Если пробужденные таким образом потребности не могут быть удовлетворены в пределах соответствующей фазы эротическими актами, могут остаться напряжения, нарушающие гармоническое протекание цикла.

Таким образом возникает нарушение гормонального равновесия, которое в свою очередь повышает аффективное напряжение и тем самым поддерживает порочный круг психосоматического содержания (Prill, 1964; Stekel, 1927).

В основе гинекологических заболеваний часто находятся нарушения партнерских отношений. Нас в особенности интересует, какое течение эти нарушения отношений могут принять, например, при “сухом” или “молчаливом” супруге: подавленный супруг все меньше разговаривает со своей женой.

Уязвленная женщина перестает реагировать эротически, она “молчит своим телом”. Оба “воздерживаются” от партнера. Оба страдают от этого, причем супруг внешне выглядит грубым и неуступчивым, в то время, как женщчна зримо страдает. Она формулирует свой протест преимущественно органным путем.

Наконец, она попадает на прием к врачу. Лишь в результате настойчивой просьбе последнего на приеме появляется и муж, до того остававшийся в тени. Теперь может удасться сделать его раздраженное молчание, а также симптом фригидности его жены предметом терапевтического обсуждения.

В дальнейшем мы хотели бы обратиться к двум частым проблемам, а именно, дисменоррее и функциональной стерильности.

2.10.1. Дисменоррея

Основные аспекты
Мало какая иная область является столь доступной для вторжения психогенных и психосоматических факторов, как менструальный цикл женщины. Дисменоррея указывает на внутренние напряжения.

В отдельных случаях связь с актуальным нарушением является очевидной, как у молодых девушек под влиянием аффективных нагрузок, у обрученных или покинутых женщин и у замужних, стыдящихся сексуального акта, несчастных в своей семье или боящихся беременности.

Некоторые из этих дисменоррей исчезают после заключения счастливого брака, улучшения условий жизни и супружеских отношений или после появления желаемой беременности.

Привычная дисменорея часто является следствием глубоких внутренних конфликтов. Они могут корениться в негативном отношении матери к менструации, если оно передалось дочери. Здесь матери скорее говорят с дочерьми об оплодотворении, беременности и родах, чем о менструации. Семейная ситуация при наступлении цикла имеет большое значение для позднейшей интеграции женской роли и сексуальности с одной стороны и появления менструальных нарушений – с другой.

Привычной дисменорреей по Condrau (1965) и de Senarclens (1966/1968) страдают прежде всего женщины со следующими внутренними конфликтами: в основном это невротичные, фригидные женщины с низкой социальной адаптацией и сознательным страхом сексуального контакта.
Могут встречаться характерологические структуры активного, мужского типа с тенденцией к доминированию, у лиц, чувствующих себя униженными процессом менструации.

Некоторые в своем аффективном поведении задерживаются на пассивной ступени маленького ребенка, ищут материнской защиты и пугаются задач, которые жизнь ставит перед ними как взрослыми женщинами.
Редко можно встретить страдающих нарушениями цикла женщин, которые способны к оргазму и имеют возможности к этому переживанию в рамках стабильных, удовлетворяющих партнерских отношений.

Нарушения имеют причиной нечастые сексуальные акты (раз в месяц или еще реже). Обычно это – тайна, боязливо скрываемая многими пациентками. Фригидность и воздержание обнаруживаются почти всегда, также как и преходящее или стойкое нейровегетативное напряжение и инстинктуальная неудовлетворенность. То, что когда-то назывли “менструальным неврозом”, есть ничто иное, как латентная форма невроза страха.

Наиболее часто оказывается нарушенной предменструальная фаза цикла; в это время женщина боязлива, раздражительна или депрессивна. Тип нарушений определяется фиксацией или регрессией: некоторые больные демонстрируют оральные дисфункции (анорексия, булимия, алкогольные эксцессы), другие страдают нарушением функции кишечника, как, например, спастическими предменструальными запорами, которые затем во время менструации легко переходят в запоры.

Значение нарушений цикла определяется еще и тем, что большое число женщин примерно на протяжении четверти своей жизни обречены на своего рода “менструальную инвалидность”.

Лечение
Braeutigam, Christian (1973) сообщает, что именно при менструальных нарушениях лечение, связанное с раскрытием конфликтов часто сопровождается поразительными успехами. Если возможность такого лечения упущена, то бесконечная симптоматическая терапия с часто опасными средствами и вмешательствами может оставаться безрезультатной.

Prill (1964) также рекомендует расшифровку вместе с больной “специфического для конфликта органного языка”. Он разработал опросник для изучения субъективной ситуации своих пациенток. Они опрашиваются в нем, например, о самочувствии на работе, о трех наиболее любимых лицах в юности и о первой дружбе.

Prill придерживается мнения, что этот опросник дает лишь предварительную информацию и что обсуждение более личных проблем должно быть оставлено для устной эксплорации. Диагноз психогенной дисменорреи или аменорреи должен ставиться не методом исключения, a “per explorationem”.

2.10.2. Функциональное бесплодие

Основные аспекты
Брак, остающийся бесплодным несмотря на желание иметь детей является горестным для обоих партнеров. Часто у этих женщин накапливаются реактивные депрессии и психосоматические симптомы, но также и партнеры страдают, хотя и в менее выраженной форме.

В бесплодии может играть роль то, что некоторые женщины инстинктивно избегают сексуальных отношений во время плодотворных периодов, в то время, как другие во время акта вызывают движения, затрудняющие проникновению спермы.

Известно также, что латентный страх ведет к сокращению шейки матки и труб и тем самым может препятствовать проникновению сперматозоидов. Психосоматически обусловленное нарушение гормонального баланса может вызвать появления ановуляторных циклов.

У мужчин также большие колебания параметров спермиограммы (число, подвижность и морфология сперматозоидов) коррелируют с профессиональными и семейными нагрузками, что делает целесообразным поиск причин бесплодия и у них.

Картина личности
Однозначной специфики типа личности не существует. Oolds-chmidt (1973) следующим образом формулчрует личностные характеристики по данным литературы:

• Выступающая в мужской роли, соперничающая женщина с выраженным стремлением к доминированию и желанием независимости.
• Физически и психически незрелая женщина, зависимое положение которой представляет собой наиболее яркий признак.

Другие авторы говорят об отклонении материнской роли или женской роли вообще как о личностном признаке функционально стерильных женщин. Психодннамически психологическая защита от беременности, родов и материнства оказывается связанной с ранними отношениями с матерью.

Bibring (цит. по Goldschmidt, 1973) связывает значение беременности и материнства с отношениями между партнерами, с отношением женщины к себе самой и ребенку. интенсивные отношения между партнерами ведут через готовность к зачатию к тому, что часть любимого партнера становится частью “Я” женщины. Это вторжение должно приниматься женщиной. Ребенок представляет для нее тогда ее саму, представительство отца ребенка и представительство ее собственного “Я”.

Лечение
Зачатие ставит женщину перед задачей интеграции растущего ребенка в своем теле с последующим отпусканием его. Для лабильной личности это может оказаться непосильной нагрузкой и чревато серьезной опасностью дезинтеграции личности. Врач должен поэтому удостовериться, не служит ли функциональная стерильность возможной самозащитой больной, снятие которой может иметь фатальные последствия.

Предположение о функциональной природе бесплодия возникает на практике, когда у одного или обоих партнеров накапливаются психические и психосоматические симптомы и одновременно отмечается аменоррея, ановуляция или фолликулярная недостаточность.

Психодинамика при нереализованном желании иметь детей может также влиять на отношения врача и больного. Richter, Stsuber (1983) обращают внимание на следующие аспекты лечения при нереализованнвом желании иметь детей:

• Бесплодные пары со “сверхценным” желанием детей: сильное давление страдания (приступообразный “голод по детям”, поиск специалистов); активны преимущественно пациентки; трудности отношений с больными (психологическое руководство!).
• Бесплодные пары с “сильным” желанием детей: умеренное давление страдания (настаивание на хирургических медицинских вмешательствах); депрессивные реакции и негативный социальный резонанс; хорошо ведутся при доверительных отношениях с врачом.
• Бесплодные пары со “здоровым желанием” детей: невысокое давление страдания (колебания относительно хирургических методов); социальная компенсация фрустрированного желания детей; уравновешенные отношения с врачом.

Goldschmidt (1973) поставил вопрос о терапии не больных с функциональным бесплодием, а функционально бесплодных браков. В соответствии с этим, в план терапии должна входить коррекция партнерских отношений.

Тип партнерских отношений при функциональном бесплодии часто симбиотический. Отношения демонстрируют стабильный иерархический порядок: один партнер доминирует в поведении, другой приспосабливается.

Для продуктивного использования возможностей экстракорпо-рального оплодо-творения, которые для многих бесплодных пар стали большой надеждой, следует учитывать интрапсихическую динамику и формы интеракции в партнерских отношениях.

Для лечащего врача “сверхценное” желание ребенка с настаиванием на медицинских вмешательствах и сопутствующими реактивными депрессивными проявлениями и психосоматической симптоматикой может быть указанием на то, что психодинамические аспекты нуждаются в особом рассмотрении прежде, чем будут приняты решения о медицинских операциях.

В заключение мы хотели бы еще раз указать на то, что сопровождающая психотерапия показана не только в отношении функциональных расстройств, но прежде всего также и относительно последствий тяжелых, калечащих вмешательств на женском генитальном тракте.

Последние часто оказывают опустошающее действие на аффективное и биологическое равновесие больных и являются причиной тяжелых кризов собственной идентичности. Даже назначение гормональной терапии (оральные контрацепторы) требуют тщательного предварительного продумывания возможных психологических и биологических последствий.

2.11. Болезни опорно-двигательного аппарата

Термином “ревматические заболевания” объединяются патологические картины, общей характеристикой которых и, тем самым, ведущим симптомом являются боли в опорном аппарате. Это симптоматическое понятие включает этиологически, патогенетически и клинико-нозологически различные синдромы.

В принципе следует различать 3 главные группы ревматических заболеваний: воспалительные процессы суставов и позвоночника, дегенеративные заболевания суставов и позвоночника и ревматические поражения мягких тканей. В качестве четвертой группы следует привести, так называемые, параревматнческие заболевания, при которых боль в тканевых структурах двигательного аппарата является признаком иного заболевания.

Социально-медицинское значение ревматического заболевания велико. Примерно 5% населения страдает “ревматизмом”. 10% из этих случаев приходится на воспалительные ревматические заболевания, 50% на дегенеративные ревматические заболевания и 40% на ревматические поражения мягких тканей.

При болезнях опорно-двигательного аппарата действенными являются многие патогенетические факторы. В болезненный процесс при воспалительных ревматических картинах, в отличие от других групп, вовлечены иммунологические феномены.

Опыт показывает, что психические факторы имеют значение для формирования и течения этих нарушений.
Так, Schild (1972, 1973 а, b) показал, что на течение и экзацербации дисковых грыж оказывают влияние актуальные психические конфликтные ситуации пациентов. Этому течению болезни Schild противопоставляет хронические конфликтные ситуации, которые встречаются у больных анкилопоэтическим спондилитом с нарцисстическим типом личности.

Психосоматические связи установлены также для хронического полиартрита.
Особое значение для формирования артритических заболеваний имеет повышенный в близких к суставам группах мышц мышечный тонус пациентов, возникающий вследствие психически обусловленной застойной эмоциональной напряженности.

Тесная связь мышечного тонуса с межличностной коммуникацией удачно описана de Ajuriaguerra (1966), который говорит о “тоническом диалоге” (dialogue tonique), с помощью которого два близких человека могут понимать друг друга, не прибегая к помощи слов.

Значение психических факторов для ревматических симптомов различного генеза Mueller формулирует следующим образом:
“Причинами ревматических расстройств наряду с соматическими являются и психические факторы. Это в особенности относится к болям при внесуставном ревматизме и – в меньшей степени – при дегенеративных суставных процессах.

Воспалительно-ревматические заболевания могут модифицироваться психогенными моментами. В терапии следует считаться с этими факторами, причем наряду с соматическим лечением должна проводиться психотерапия и/или психофармакотерапия” (Mueller, 1968).

Перемещение конфликта в двигательный аппарат не связано с каким-то опреде-ленным суставом. Попытки понимания “органного языка” запечатлелись в повседневной речи. Так, говорят о “разболтанном парне”, о “бесхребетных людях”.

2.11.1. Ревматические поражения мягких тканей

Среди заболеваний опорно-двигательного аппарата ревматические поражения мягких тканей имеют важное медицинское и социальное значение. В качестве ревматизма мягких тканей обозначают болевые синдромы двигательного аппарата с исключением костей и суставов. Участвуют при этом сухожилия, их оболочки, места прикрепления, фасции, мышцы, связки и жировая ткань.

Ревматизм мягких тканей не является диагнозом, это сборное симптоматологическое понятие для болевых состояний с функциональными нарушениями в области мягких тканей. Причиной является хроническая локальная перегрузка связок, имеющая эндогенную или экзогенную основу и в самых различных локализациях распознаваемая как следствие постоянных однообразных нагрузок.

Анамнез чрезвычайно вариабилен, симптоматическая картина расплывчата и находится под влиянием многих факторов. Диагностическими критериями генерализированного ревматизма мягких тканей сегодня являются: спонтанная боль с типичной локализацией в туловище и/или конечностях, признаки генерализованной фибромиалгии, автономные и функциональные сопровождающие симптомы, психологические нарушения, вегетативная дисрегуляция.

Эта группа заболеваний имеет большое значение в повседневной практике. Больные могут стать затяжной проблемой для врача, если он не распознает психосоматические связи. В особенности часто отмечаются напряжения в области затылка. Такие упорные боли редко удается связать лишь с неправильным положением тела во время работы или вождением автомобиля.

Такой “черт в затылке” скорее является выражением напряженности больного и его неспособности разгрузиться. За симптомами может стоять ларвированная депрессия, если больные одновременно жалуются на нарушения побуждений и подавленность. Этот диагноз становится более вероятным при присоединении нарушений сна, сердцебиений, тахикардии и симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта.

Бросается в глаза застывшая и преувеличенная жизненная позиция больного. Они часто демонстрируют повышенный самоконтроль и стремление к перфекционизму. Они не могут позволить себе здоровых агрессивных импульсов, разочарование и обиду они пытаются компенсировать “внутренней стойкостью”.

Характерной для них является тенденция к самопожертвованию и преувеличенной готовности помочь, которая проявляется не спонтанно, а по внутреннему принуждению. Типично агрессивная окраска помощи, предлагаемой этими больными, получила удачное обозначение как “злобное смирение” и “любящая тирания”.

Блокированные агрессивные импульсы больных выражаются в повышенном мышечном напряжении и, наконец, в локализированных или генерализованных болях. Данные и локализации болей могут меняться от обследования к обследованию. Бросается в глаза, что боли очень быстро снижаются при уменьшении психической нагрузки больного.

Beck (1971) описывает пациента как человека, который после манифестации заболевания склонен к зависимости и развивает сильные потребности к отдаче под чью-то опеку и желание заботы со стороны. Относительно часто развивается манифестная невротическая симптоматика, в особенности состояния страха, депрессии и психосоматические симптомы в форме функциональных кардиальных, желудочных расстройств, головных болей, астенических картин.

Отношениям врача и больного часто угрожают амбивалентные желания пациентов: они желают, с одной стороны, оставаться пассивными и зависимыми от врача, с другой же стороны, несмотря на фасадную готовность раскрыться, недоверчивы и склонны к отверганию. Перед врачом стоит трудная задача, сообщить им чувство защищенности и одновременно противодействовать враждебным лечению инфантилизирующим тенденциям.

2.11.2. Симптомы позвоночника

Боли и ограничение подвижности в позвоночном столбе занимают по трудности диагностики и лечения важнейшее место среди заболеваний опорно-двигательного аппарата. За внешне однообразным субъективным симптомом болей в спине скрываются многочисленные разнообразные картины.

При заполнении истории болезни и диагностике следует привлечь все возможные дифференциально-диагностические варианты. У больных с хроническими болями в спине чрезвычайно часты соматопсихические сопровождающие симптомы. Частыми являются эмоциональные расстройства, страх и вытеснение агрессии. Для диагностики следует привлекать данные о структуре личности, силе или слабости “Я”, образовательном и социальном статусе.

Пациенты страдают от истинных болей, которые ни вымышлены, ни преувеличены. Врачу может быть трудно принять существование этих болей, поскольку весьма часто существует расхождение между клиническими и рентгенологическими находками, с одной, и жалобами больных, с другой стороны.

Может случиться так, что больной сообщает о сильнейших болях при отсутствии всяких объективных данных; в то же время возможно и обратное – при случайном обследовании можно найти тяжелые морфологические изменения, не сопровождающиеся болевым синдромом.

В качестве психосоматических следует считать случаи, при которых морфологическим изменениям сопутствуют психодинамические моменты. Психический конфликт может быть недоступен больным, он представлен теперь языком органов. Weintraub (1969, 1973), данные которого мы в дальнейшем приводим, пытался присвоить собственное содержание каждому отделу позвоночного столба.

Шейный отдел
Шейный отдел несет голову человека. Положение человеческой головы филогенетически установилось с его прямохождением. Мы говорим, что человек утверждает себя, если он не позволяет согнуть себя трудностям и препятствиям.

Это самоутверждение не ведет к цервикальному синдрому до тех пор, пока осуществляется в границах психологической нормы. К этому синдрому могут вести такие факторы, как неадекватные установки, при которых самоутверждение перестает быть эго-синтонным и/или требует постоянного дополнительного волевого напряжения с упрямыми попытками достичь однажды поставленной цели (Blomfield, 1964, Rallo Romero et al., 1969).

Грудной отдел
Совсем иным является психосоматическое значение среднего отдела позвоночника, который, без анатомически точного отграничения, можно соотнести с грудным отделом. Этот отдел сильнейшим и наиболее зримым образом отражает настроение человека.

Печаль, отчаяние, утрата мужества заставляют человека согнуться, они характеризуются его согнутой спиной. Возникающие при этом болезненные мышечные напряжения неправомерно часто истолковываются как локальные процессы неясного генеза, как “ревматические”, если упускают из вида возможности их психосоматического понимания.

Сутулость подростков во многих случаях представляет собой результат внутренней установки, возникшей в силу того, что они не в состоянии отвечать внешним и внутренним требованиям, предъявляемым жизнью к духовно не созревшему телу. “Эти юноши не доросли до своей взрослости” (Weintraub, 1969).

Поясничный отдел
Прострел (люмбаго) – острый эпизод. Он может быть вызван резким движением или поднятием тяжести, но часто возникает и без видимых причин. Он часто, но не обязательно, случается вследствие таких изменений в позвоночнике, как дископатия или сдвиг позвонка.

Хронические боли в поясничном отделе часто являются выражением психического отягощения. Мы встречаемся с ними прежде всего у женщин, которые компенсируют неуверенность в себе, в своем соответствии семейным или профессиональным требованиям, преувеличенно прямой осанкой, но также и у женщин, оставивших свое сопротивление и подавленных грузом повседневных забот.

Хронические боли в поясничном отделе могут также быть выражением фрустрации. Они связаны прежде всего с нереализованными ожиданиями, обращенными к межличностным отношениям, и с вытекающим из этого состоянием неудовлетворенности. У мужчин они нередко представляют собой неосознанную демонстрацию неудачи – будь ли это в профессии, или в реализации своих мужских функций.

Ортопеды, которые занимаются исключительно пациентами с больным позвоночником, подтвердят, что практически не существует так называемых вертеброгенных болевых синдромов без сопутствующих аффективных нарушений.

Физиотерапевты и ортопеды обязаны своим терапевтическим успехом не в последнюю очередь тесному человеческому контакту, который их связывает с больными, контакту, который проявляется манифестно, при наложении рук. Этот интимный контакт скрывает в себе психологические моменты, терапевтическая действенность которых вне сомнения.

Интересен в этой связи опыт, свидетельствующий о том, что соответствующие болевые состояния легче поддаются влиянию психофармакологических, нежели противоревматических средств.

Weintraub (1973) обозначает “психосоматические псевдовертеброгенные синдромы” в соответствии с их локализацией как цервикалгии, дорзалгии и люмбалгии. Сюда же он относит также и психосоматическую брахиалгию. Обзор разделения и содержания значения синдромов представлен в табл. 5.

Табл. 5. Психосоматические псевдовертеброгенные синдромы. (По Weintraub. 1973.)
Разделение*

Цервикалгия	Эмоционально затрудненное самоутверждение, упрямое сохранение “хорошей мины”
Дорзалгия	Печаль, отчаяние, малодушие или компенсаторная прямая осанка
Люмбалгия	Психическая перегрузка, фрустрация, нарушения сексуальности
Брахиалгия	Блокированная агрессия: ярость, гнев. Символ – сжатый кулак

* Это разделение основано на феноменологическом взгляде, отражающем лишь одну из возможностей рассмотрения. Оно сохраняет свою действенность для т. н. ревматизма мягких тканей. Отдельные синдромы могут, разумеется, накладываться или сменять друг друга в зависимости от конфликтных и личностных констелляций.

2.11.3. Хронический полиартрит

Основные аспекты
Здесь речь идет об общем воспалительном заболевании, которое длится годами и оставляет неустранимые повреждения суставов. Повышена морбидность среди женщин второй половины жизни.

Хронический полиартрит (ХП) представляет собой главное заболевание в группе воспалительной ревматической патологии. В возникновении и течении заболевания играют роль иммунологические феномены. Вероятна генетическая предрасположенность. Манифестация заболевания очень часто связана с физическими и психическими экстремальными ситуациями. Хотя этиология и патогенез этого заболевания пока до конца не ясны, следует понимать его как автономную патологию в рамках иммунопатологического процесса.

Картина личности
У больных на отдаленных этапах состояния бросается в глаза их терпеливость и невзыскательность (Lichtwitz, 1936), в противоположность раздражительности ампутированных и агрессивности парализованных. Их терпеливая непритязательность находится в противоречии объективным данным о заболевании.

В преморбиде пациенты характеризуются как тихие, малозаметные люди. Их отличает старательность и добросовестность. Часто заметно их альтруистичное поведение, что, в сочетании с энергией и жаждой деятельности, делает их непревзойденными матерями и неутомимыми сиделками.

В преморбиде будущие пациенты уделяют крайне мало внимания своей телесности, отличаясь бедным самовосприятием и редуцированным самопознанием. Их терпеливость, вероятно, соответствует внутреннему запрету на открытое выражение остаточных агрессивных побуждений (Alexander, 1951; Rimon, 1969; Schild, 1967; Weintraub, 1969).

В начале болезни пациентов характеризует враждебно-отвергающая позиция, в связи с которой их трудно лечить. Их трудно конфронтировать с хронической природой их страдания, что выражается также в частой смене врачей. Приступообразное течение болезни поначалу очень беспокоит их.

Позже они, как будто, безропотно примиряются со своим страданием. Знаменитым, хотя и, возможно, несколько односторонним, является описание Lichtwitz больных артритом на отдаленных стадиях:
“Женщины на отдаленных стадиях деформирующего артрита сходны между собой. Нет более дружелюбных и терпеливых пациентов, чем они. Они не предъявляют жалоб и упреков, если лечение не помогает. У меня всегда ощущение, что они хотят утешить доктора и просить прощения за то, что все его усилия остаются безрезультатными. Они никогда не теряют доверия, здороваются каждое утро с той же тихой улыбкой и кажутся счастливыми людьми, если доктор восхищается поделками, изготовленными их больными руками. Рискуя повредить нимб, окружающий их доброту, тихое дружелюбие и терпеливость, мы должны все же предположить, что трогательная позиция этих больных проистекает из нарушения эффективности, из пустоты и ригидности, которые являются компонентом болезни” (Lichtwitz, 1936).

Семейный анамнез и психодинамика
Обширные исследования Cobb (1959, 1962) о внутрисемейном влиянии на хронический полиартрит показали следующее: у пациенток часто имелась холодная, претенциозная и авторитарная мать и слабый, подавляемый матерью отец. С детства у пациенток отмечается чувство страха перед матерью и зависимости от нее, сопровождаемое сильно подавляемым стремлением к бунту.

Привыкшая с ранней юности владеть своими чувствами, пациентка склонна к тому, чтобы тиранизировать окружающих, начиная с супруга, которого она, как и ее мать, выискивает среди слабых и услужливых мужчин, кончая детьми, по отношению к которым она ведет себя чрезвычайно строго. Семейный анамнез пациентов-мужчин дает те же данные с соответствующей сменой половых ролей.

Ядро психодинамики по Alexander (1951) формирует состояние хронически латентного бунта, полного ненависти. Больные пытаются на первой стадии контролировать агрессию самообладанием, или направлять ее в приемлемые формы. Чувство ненависти часто загоняет их в интенсивную мышечную работу по дому, в саду, или в занятия спортом.

Лишь на второй стадии агрессивность сублимируется в позицию готовности оказания помощи другим. Это, однако, не дает прочного успеха: хрупкое равновесие грозит рухнуть по незначительным поводам. Прежде всего агрессивные импульсы, переживаемые больными как угрожающие, высвобождаются со все большим трудом и все труднее доступны контролю.

В этом психически принудительном состоянии происходит ступенчатое нарастание ригидности двигательного аппарата, человек одевает на себя смирительную рубашку для защиты от агрессивных побуждений.

3. ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫЕ СИНДРОМЫ

3.1. Основные положения

Вегетативные синдромы часто ставят большие проблемы перед лечащим врачом. Сведения о частоте заболевания весьма противоречивы, но можно с уверенностью исходить из того, что первая треть больных на приеме у интерниста и, по меньшей мере, 1/10 всех больных юношеского возраста страдают психовегетативными нарушениями. Диагностические и терапевтические проблемы отражаются также в многообразии терминов, с помощью которых обозначался этот симптомокомплекс (табл. 6).

Табл. 6. Синонимы, обозначающие вегетативные нарушения

Неврастения	1869 Beard
Вегетативная дистония	1934 Wichmann
Психовегетативный синдром	1934 Thiele
Вегетативные синдромы	1951 Birkmayer, Winkler
Психовегетативные синдромы	1966 Delius, Fahrenberg
Вегетативный психосиндром	1968 Staehelin
Общий психосоматический синдром	1981 Braeutigam, Christian
Психовегетативный синдром дисрегуляции	1982 Poeldinger

По данным Pflanz (1962) расходы по многократным диагностическим обследо-ваниям этих больных часто во много раз превосходят затраты на обнаружение онкологических заболеваний.

Пациенты с психовегетативными нарушениями часто консультируются у многих специалистов и являются значительной частью нагрузки врачей скорой помощи. За частой сменой врачей стоит надежда, что какая-то органическая причина этих разнообразных жалоб все же будет обнаружена.

Тот факт, что больные снова и снова предъявляют разным корифеям свои симптомы, негативно расценивая их выводы, Beck (1969) назвал синдромом “убийства корифеев”. По нашим данным, пациенты пытаются бессознательно манипулировать своими врачами.

Психовегетативные синдромы можно определить как нарушения самочувствия, поведения и периферических нейрогуморальных функций. Изменения происходят одновременно во всех трех областях, постепенно или приступообразно. Патогенетически имеет место единая психофизическая дисрегуляция, которая является primum movens всех этих синдромов.

Чтобы подчеркнуть, что при этих нарушениях вегетативная нервная система не только соучаствует, но и демонстрирует свою дисфункцию, мы использовали также обозначение “психовегетативный синдром дисрегуляции”. Тем самым имеется в виду, что при подобных нарушениях в вегетативных тестах действительно обнаруживаются нарушения функций.

Этиологически психовегетативные синдромы могут появляться в рамках первичных заболеваний нервной и эндокринной систем или, например, как симптоматика, сопровождающая острые и хронические инфекции и аллергии. Психовегетативные синдромы характеризуют соматические проявления ларвированных эндогенных депрессий и могут выступать в качестве особых форм течения невротических заболеваний с выраженной тематикой соматизированного страха.

В психовегетативном синдроме объединяются конституциональные, экзогенно-социальные, соматические и психические моменты. Этиопатогенетическое упорядочение затруднено тем, что они занимают промежуточное положение относительно своего психогенного и/или соматогенного происхождения, так что врач в своих диагностических усилиях легко попадает на “нейтральную территорию”, что само по себе может служить диагностическим критерием.

3.2. Патогенетические концепции

Психовегетативные реакции являются нормальными соматическими процессами: страх и радость меняют сердечную деятельность, стыд заставляет нас краснеть, ужас – бледнеть. Состояние вегетативного раздражения становится патологическим феноменом там, где реакции переходят границу привычной переносимости по своей длительности и/или интенсивности. Возникают “психические реакции с преимущественно соматическим выражением” (Bleuler, 1975).

Wesiak (1976) понимает психовегетативные нарушения как реакции тревоги, возникающие тогда, когда больные находятся в ситуации, с которой они не могут совладать.
Интерпретируя это как “реакции тревоги”, он объясняет сходство вегетативной симптоматики в предстадии некоторых соматических заболеваний и при непреодоленных психосоциальных стрессовых ситуациях: “В обоих случаях у психофизического организма отсутствует программа, пригодная для преодоления психосоциального стресса”.

“Реакция тревоги” как готовность организма к борьбе или бегству, объясняет появление симптомов страха с признаками симпатикотонии (эрготропия) или симптоматику отхода с парасимпатикотонией (гистотропия), а также возможные сочетания этих состояний.

Если пациенту не удается решение конфликта, то, по Wesiak, “реакция тревоги” может хронифицироваться под видом функциональных синдромов.

Аналогичным образом Kauders (цит. по Eichhorn, 1950/51) видит в психовегетативных нарушениях эквивалент “длящейся годами и становящейся все более невыносимой психической нагрузки как затяжных травматизирующих переживаний, группирующихся вокруг insecuritas vitae и anxietas vitae”.

Delius, Fahrenberg (1966) говорят о “потенциально патогенной психовегетативной организации” в рамках ЦНС. При этом они исходят из обзорного рассмотрения соматических и психологических представлений. По их гипотезе “чувствительную к ситуации слабость регуляции психовегетативной организации следует понимать как основу психической лабильности, предрасполагающей к патологическому возбуждению или торможению и, тем самым, к повреждающей нагрузке”.

Eichhorn (1950/51) обнаружил у своих пациентов, что “сиюминутная угроза через вегетативное нарушение переживается как абсолютная анонимность, как конфронтация с незнакомой, находящейся как будто вне остальной личности, но при этом парадоксально собственной соматической функцией.

Больные часто рассказывают о развитии процесса, протекающего автономно по своим собственным законам как бы самостоятельно, которому они противостоят в полной беспомощности, как статисты”. В соматическом отношении Eichhorn интерпретирует свои наблюдения сходно с Wesiak (1976), когда он сравнивает реакции больных с теми, которые наблюдаются у других людей во внезапно возникающих ситуациях с угрозой для жизни, а именно, с торможением сознательных процессов, высвобождающим дорогу инстинктивной деятельности и вегетативным рефлексам.

Eichhorn рассматривает психовегетативные нарушения в дазайнсаналитическом аспекте. Переживаемая больными автономность вегетативных процессов связывается им с картиной себя или мира, характеризующейся “стремлением к автономности при отказе от свойственной человеку древней силы трансцендирования”.

По Eichhorn подобное нарушение картины мира вторгается в вегетативные процессы, некоторым образом вплоть до самой нижней сферы живых связей. Иными словами, это означает: потеря смысла может вести к потере смысловых функций организма.

3.3. Пусковые факторы, картина личности

У взрослых психовегетативные синдромы возникают предпочтительно в возрастной группе от 30 до 60 лет. Это – фаза наивысших профессиональных нагрузок. В анамнезе часты честолюбивые установки, лихорадочный темп работы, давление невыполненных обязательств и общая неудовлетворенность выполняемой деятельностью.

Для часто встречающихся на приеме больных с функциональными нарушениями в области сердечно-сосудистой системы Seemann описал схему поведения, учитывающую как соматические, так и психические моменты: “Мы видим лабильность поведения как в соматике, так и в межличностных отношениях. Эти люди ставят сами или позволяют другим ставить перед собой цели, но действия, которые должны привести к достижению этих целей, застревают на уровне помыслов в силу свойственной этим больным общей неуверенности в себе. Их поведение – постоянный компромисс” (Seemann, цит. по Staehelin, 1963).

Пусковыми для вегетативных феноменов раздражения могут стать следующие факторы:

• нарушения ритма дня — ночи, сна — бодрствования;
• ускоренный темп жизни;
• наплыв раздражителей;
• растущая утрата идеалов;

К сфере объектных отношений относятся следующие факторы (без претензии на полноту), могущие иметь следствием вегетативные нарушения:

• финансовые заботы;
• изоляция, утрата корней, недостаток межчеловеческого контакта;
• конфликты, связанные с любовью, признанием или сексуальностью;
• перенапряжение вследствие двойной нагрузки в профессии и быту;
• перенапряжение при воспитании детей;
• конфликты в профессиональной сфере;
  трудоголизм.

Эти пусковые моменты обрушиваются на личность человека, характеризуемого как тихий, малозаметный и замкнутый, склонный к развитию обсессивно-депрессивных и ипохондрических черт. Больные с большой настойчивостью снова и снова возвращаются к описанию симптомов, которые могут обставляться весьма демонстративным образом.

Психодинамически часто описывается проблематика зависимости/независимости, коренящаяся в неудовлетворяющих, разочаровывающих отношениях со значимыми лицами в детстве. Тенденции к самостоятельности и экспансивные импульсы скорее подавляются, чем культивируются, замещаясь страхом быть покинутым и не перерабатываясь, а лишь компенсируясь в ходе развития.

Staehelin (1969) установил по наблюдениям на 600 больных, что у истоков вегетативных нарушений стоит потеря внутренней уверенности, свойственного в норме людям базисного доверия к себе. Перед лицом громадной когорты вегетодистоников он считает симптом отсутствия доверия к себе доминирующим психопатологическим образованием.

3.4. Формы декомпенсации

Если жизненные привычки обусловливают хроническую перегрузку, ретикулярная система уже не может обеспечить требуемый уровень адаптации: больной декомпенсируется.

Эта вегетативная декомпенсация протекает двумя этапами:

• Синдром вегетативного раздражения; кардинальными симптомами являются раздражительность, внутреннее напряжение и страх.
• Синдром вегетативного истощения, характеризующийся повышенной утомляемостью, истощаемостью и депрессивными проявлениями.

В основе повышенной утомляемости, не исчезающей и после продолжительного сна, по Willi лежат в основном так называемые парадоксальные ситуации, то есть, “больной одерживает успехи в делах, по отношению к которым испытывает внутреннее противление”.

Помимо этого предъявляется и целый ряд других жалоб: нарушения сна, внутренняя дрожь, беспокойство, постоянное возбуждение, эпизоды потливости, снижение аппетита, желудочно-кишечные жалобы, сердцебиения, головные боли, головокружения или обыкновенное недифференцированное недомогание.

3.5. Лечение

Интенсивность и многообразие симптомов вызывают у пациентов раздражение; безуспешный поиск органической патологии вызывает у соматически ориентированного врача неуверенность. Обычное назначение лекарств не может вызвать длительную перестройку вегетативных реакций. Бесплодный поиск соматических изменений углубляет фиксацию в роли больного и соответствующие опасения у пациента.

Большинство стабилизировавшихся состояний прогностически не опасны. Однако, они ухудшают самочувствие и социальное приспособление больных. Quo ad vitam они не имеют значения, но остаются резистентными к попыткам их “вылечить”. Более половины всех психовегетативных синдромов следует отнести к этим хронически рецидивирующим или первично хроническим затяжным формам.

Сколь бы неприятными ни казались больным психовегетативные синдромы и как бы ни отягощали они практическое здравоохранение – для жизни они, как правило, не опасны. В этом следует убедить больного, не пытаясь умалить при этом субъективную значимость симптомов, ибо предпосылкой для терапии является то, что врач принимает больного всерьез, и что больной чувствует это.

Несколько иначе обстоит дело с локализованными синдромами. В области желудочно-кишечного тракта манифестные психовегетативные синдромы могут являться предвестниками язвы или язвенного колита. Гипертоническое нарушение регуляции может иногда переходить в эссенциальную гипертонию.

Существенной терапевтической задачей врача является выслушать больного. Коммуникативное созвучие может помочь ему больше, чем иной совет. Выслушивание – предпосылка понимания проблем больного. Лишь тогда врач может принять решение относительно того, что лучше всего может помочь больному – психотерапевтическое лечение, ряд поддерживающих бесед с советами, или изменение окружения.

Вместе с Wesiak (1976) мы придерживаемся мнения, что в разговоре об этих возможностях уже происходит существенная доля терапии. Иногда больной уже в этом разговоре узнает о скрытых для него до этого связях, которые вызывают в нем желание изменить что-либо и подсказывают возможности действия.

Может ли получивший для этого специальную подготовку домашний врач сам заняться психотерапевтическим ведением больного по Beck (1968) решается исходя из следующих критериев:

больной должен осознавать конфликт, а также то, что психовегетативные симптомы связаны с его жизнью и не представляют собой процессы, полностью отчужденные от его “Я”. Благоприятнее всего острый реальный конфликт, связанный по времени с функциональными симптомами;

• психовегетативные симптомы, сопровождаемые страхом, более доступны психотерапии, чем ипохондрически переработанные жалобы;
• психовегетативный симптом должен быть не старше одного года. С увеличением длительности симптома развиваются процессы, затрудняющие психотерапию, как ятрогенные фиксации или привыкание к вторичной выгоде от болезни;
• больной должен чувствовать в себе потребность выговориться врачу и быть в состоянии сделать выводы из беседы. Активный внутренний контакт больного с врачом является предпосылкой к этому. Недостаточно, когда больные хотят, чтобы их расспрашивали и уговаривали, в остальном ожидая, что перечисление и сбор биографических данных сами по себе что-либо изменят.

4. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

4.1. Основные положения

Ставшие теперь частыми пожелания пациентов получить от своих практических врачей помощь при сексуальных нарушениях связаны в том числе и с тем, что сексуальность перестает быть табуизированной темой. Либеральность в этой области имеет, впрочем, не только преимущества.

Растущее знание о сексуальности и увеличивающиеся возможности слишком легко ведут к тому, что человек ощущает ожидание определенного уровня успеха и терпит неудачу как раз под давлением этого ожидания.

Давление ожидания успеха с одной стороны и страх несоответствия с другой являются наиболее частыми причинами функциональных нарушений; здесь мы, как правило, обнаруживаем роковой порочный круг, когда страх перед симптомом ведет к симптому.

В то же время, прогресс исследований в области сексопатологии привел к новым возможностям и стратегиям лечения, позволяющим в течение более короткого времени, чем раньше, добиться существенного улучшения или выздоровления.

Среди этих новых методов терапии, хорошо зарекомендовавших себя в последнее время, с одной стороны поведенческая терапия, с другой разговорная, коммуникативная и фокальная краткосрочная терапия. В особенности следует упомянуть о пионерских работах Masters, Johnson (1970), в которых описываются новые стратегии лечения, без отдельного описания методов, из которых заимствованы отдельные элементы.

Существенный прогресс заключается в том, что лечение сексуальной пары в принципе всегда проводится парой психотерапевтов разного пола. В Европе используется в том числе упрощенная форма этого метода, когда его проводит лишь один терапевт.

Уже из этого введения явствует, сколь важным является правильное сексуальное просветительство и сексуальное воспитание. Молодежь воспринимает не только то, что сообщается им в ходе вербальной коммуникации, но и, в особенности, то, что они получают по невербальным каналам, в данном случае, коммуникативные трудности у родителей.

Наиболее часто встречающиеся на практике сексуальные нарушения у мужчин связаны с импотенцией и ранней эякуляцией. У женщин это – нарушения либидо в виде фригидности, диспареуния и, наконец, аноргазмия.

4.2. Патогенетические и терапевтические концепции

Ниже приведены различные теоретические подходы, лежащие в основе терапии функциональных сексуальных нарушений:

• теория информации – просветительская информация;
• теория обучения – поведенческая терапия;
• теория коммуникации – разговорная терапия;
• психодинамика – психоанализ;
• теория дазайнсанализа – дазайнсанализ, логотерапия.

Отсюда следует, что, как уже упоминалось, различные сексуальные нарушения связаны с дефицитом необходимой просветительской информации. Очень важными являются также подходы теории обучения, приведшие к очень важным методам поведенческой терапии сексуальных нарушений.

Подходы теории обучения исходят из того, что, например, сексуальное переживание могло в свое время оказаться связанным с ощущением страха, так что впоследствии возникающее сексуальное возбуждение всегда сопровождается страхом, затрудняющим нормальное сексуальное функционирование. Так, импотенция во многих случаях обусловлена страхом перед импотенцией.

Очень важным является также коммуникационно-теоретический подход, ибо сексуальный акт представляет собой одну из важнейших невербальных форм коммуникации в межчеловеческих отношениях, которая в особенности легко нарушается при дефектах вербальной и общей коммуникации.

В отдельных случаях, впрочем, трудно определить, являются ли сексуальные нарушения следствием коммуникативных, или общее расстройство коммуникации представляет собой следствие сексуального нарушения. Здесь разговорная терапия может принести существенный эффект.

Как и прежде большое значение имеют глубинно-психологические и психодинамические подходы, поскольку речь часто идет о вытесненных конфликтах, ведущих к комплексам, фиксирующимся в неосознаваемых сферах.

Они ведут к тяжелым сексуальным нарушениям, механизмы которых больным не осознаются. Они могут быть вскрыты и обезврежены лишь в ходе психоаналитической терапии. В этой связи следует упомянуть, что кратковременные анализы зарекомендовали себя в особенности при сексуальных нарушениях, и что сам Фрейд, который весьма критически относился к коротким анализам, освободил Густава Малера от импотенции всего за 3 сеанса.

Большую важность, наконец, имеют философски ориентированные дазайнсаналитические подходы, куда относится также логотерапия по Viktor E. Franki (1947). В этой связи следует подчеркнуть, что Franki первым в своей логотерапии ввел парадоксальную интенцию, которая позднее нашла распространение в поведенческой терапии.

4.3. Терапевтические возможности

При функциональных сексуальных расстройствах используются следующие терапевтические возможности:

• разъяснение
• запрет сношения
• аутогенная тренировка
• разговорная терапия
• коммуникативная терапия
• фокальные терапии
• психоанализ
• дазайнсанализ
• логотерапия
• поведенческая терапия

Направленное разъяснение
Если мы сначала обратимся к разъяснению, то важно заметить, что многие сексуальные расстройства сводятся к тому, что оба партнера оказываются не информированными относительно различии в кривых протекания сексуального возбуждения у мужчин и женщин.

Эти кривые впервые были представлены гинекологом Kafka, они отражают быстро нарастающее сексуальное возбуждение у мужчины и переход после короткого формирования плато к оргазму, то есть эякуляции, после чего сексуальное возбуждение резко снижается.

В отличие от этого сексуальное возбуждение у женщины нарастает очень медленно, дольше формируется плато, и после оргазма медленно спадает возбуждение. Поэтому чрезвычайно важно обратить внимание мужчины на то, что интроитусу при половом сношении должны предшествовать медленная настройка и сексуальное возбуждение женщины.

Во время сношения следует обращать внимание на то, чтобы женщина также получала оргазм, и если эякуляция у мужчины наступает раньше и эрекция не сохраняется, важно другими методами, в том числе мануальными, пытаться вызвать оргазм у женщины.

И после этого необходимы проявления нежности вплоть до снижения у нее возбуждения. Дисгармоничные несовпадения кривых могут явиться причиной отсутствия сексуального удовлетворения у обоих партнеров. В рамках этих разъяснений важно также, чтобы различные сексуальные игры были адаптированы к индивидуальному набору сексуальных приемов.

Неверным является представление о том, что все, что не соответствует сношению в обычной позиции, относится к извращениям. Сюда относится также важный вопрос вариаций в позициях, который, конечно, является не только темой порнографической литературы, но может в рамках интимных межчеловеческих отношений дать возможность усиления эротических ощущений и чувства близости партнеров друг другу.

Важно подчеркнуть, что о перверсиях можно говорить лишь тогда, когда они являются исключительной предпосылкой для получения сексуального удовлетворения. Пока они представляют собой украшения сексуального процесса, который в конце концов ведет к нормальному удовлетворению половой потребности при нормальном объекте половых устремлений, можно говорить лишь о вариациях любовной игры, если они остаются в рамках положительно окрашенных взаимных переживаний и не вызывают отвращения у партнеров.

Запрет сношения
Вторым важным терапевтическим приемом является запрет сношения. Весьма важно сначала запретить сношение людям, находящимся в процессе сексотерапии. Тем самым достигается, что в “фокусе” внезапно оказывается не сексуальное расстройство, а врач, наложивший запрет.

Чаще всего производятся попытки обойти этот запрет, и часто при обсуждении этого сношение оказывается вдруг возможным, поскольку при спорах о нарушении запрета и вскрытом при этом обмене нежностями само расстройство оказывается забытым.

Аутогенная тренировка
Так как лица с сексуальными расстройствами часто напряжены, аутогенная тренировка является хорошим методом лечения сексуальных нарушений. Во вводных формулах можно добиться дистанцирования от расстройства, например: “я полностью безразличен к моим нарушениям”. Тем самым достигается и снятие напряжения.

Такие упражнения по расслаблению могут также проводиться по методу Jacobson (1938). При этом достигается последовательное расслабление отдельных групп мышц. В состоянии внезапного мышечного расслабления переживание страха на короткое время оказывается невозможным. Это – одна из причин того, что эти упражнения играют важную роль в поведенческой терапии.

Разговорная терапия
Разговорная терапия, разумеется, очень важна при лечении сексуальных расстройств, поскольку они представляют собой во многом проблему межчеловеческих отношений, которые, собственно и являются нарушенными. Можно поэтому говорить в более узком смысле о коммуникативной терапии, в особенности, что чрезвычайно важно, когда в процесс терапии вовлекаются оба партнера, а не тот, кто первым явился на прием.

В глубинно-психологически ориентированной терапии речь идет об осознании вытесненных конфликтов, ставших неосознаваемыми комплексами и нарушающих сексуальный процесс, вызывая страх или торможение. Все это, что особенно важно подчеркнуть, может осуществляться не только в рамках большого психоанализа, но и в ходе глубинно-психологически ориентированной фокальной терапии, сконцентрированной на определенной проблеме.

Что касается аналитических проблем при функциональных сексуальных нарушениях, то ниже приводятся по Becker важнейшие аналитические проблемы относительно женских и мужских функциональных расстройств.

Аналитические аспекты при мужских функциональных сексуальных расстройствах:

• Импотенция: страх кастрации: страх возмездия; эдипальная фиксация; постоянная конкуренция с мнимыми соперниками; страх перед агрессивными компонентами собственной сексуальности.
• Ранняя эякуляция: эдипально идеализирующее отношение к женщине: не повредить, но также ничего не дать; уретральная фиксация: ничего не отдавать от себя.
• Поздняя эякуляция: чувства вины делают наслаждение невозможным, нежелание отдавать из страха кастрации, при cтраxe потери “Я”; в оргастрической регрессии (страх смерти).

Аналитические аспекты при женских функциональных сексуальных расстройствах:

• Эдипальная фиксация: соблазняющий отец затрудняет свою замену; агрессивный отец ведет к регрессии на оральный уровень.
• Проблемы женской идентичности: зависть к мужскому члену ведет к проекту фаллического всемогущества на партнера, не соответствующего идеалу.
• Слабость “Я”: страх потери “Я” в оргастической регрессии (потеря контроля) ведет к страху и стыду.
• Женский садомазохизм: торпедирует каждую возможность.

Дазайнсаналитические подходы и логотерапия
Определенные области сексуальных расстройств терапевтически доступны с помощью дазайнсаналитических и логотерапевтических подходов, в особенности у тех больных, у которых сексуальное нарушение является выражением общего жизненного кризиса.

В логотерапии важными являются парадоксальная интенция и дерефлексия, поскольку многие нарушения фиксируются лишь благодаря чрезмерным размышлениям о них. Относительно более простых вариантов разговорной и глубинно-психологической терапии можно сказать, что они не обязательно доступны лишь психоаналитикам в узком смысле слова.

Вполне возможно, например, в Балинт-группах, участием в семинарах, сопровождаемых контролем первых терапевтических результатов, приобрести те терапевтические навыки, которые необходимы для проведения более простой психотерапии.

В этой связи можно сказать, что как раз в области сексопатологии, где, как и везде, нужны специалисты и исследовательские центры, совершенно нет необходимости в существовании специального статуса врача данного профиля.

Напротив, знания о сексопатологии, наряду с теорией и практикой психотерапии следует распространять как можно шире, чтобы каждый интернист на своем приеме мог заниматься сексопатологией.

Это важно также и потому, что часто домашний врач, пользующийся доверием, представляет собой как раз то лицо, которому скорее всего всегда думать о том, что любому человеку трудно говорить о сексуальных проблемах, в силу чего в особенности специалистам, например, гинекологу, необходимо включать в рутинный сбор анамнеза вопросы по сексуальной жизни.

Поведенческая терапия
То, что границы возможности освоения психотерапевтических навыков шире, чем это иногда предполагают, в особенности относится к поведенческой терапии. Вполне возможно в относительно короткий срок приобрести необходимое для проведения простых форм терапии в этой области.

Не вдаваясь в целом в проблематику поведенческой терапии, мы хотели бы назвать лишь некоторые примеры поведенческой терапии сексуальных нарушений. Поведенческая терапия в форме десенсибилизации состоит в том, что пытаются отключить от страха связанные с ним представления. Лечение страха происходит в ходе упражнений по расслаблению – аутогенная тренировка или упражнения по методу Jacobson (1938).

При последних речь идет об упражнениях, при которых мускулы с одной стороны сильно напрягаются, с другой же осознанно переживается последующая мышечная релаксация. Автор предложил обширный перечень отдельных мышц, которые должны напрягаться и расслабляться.

Ниже мы приводим несколько упрощенную схему:

• зажмуриться
• поджать губы
• прижать к груди подбородок
• сжать кулаки
• напрячь бицепсы
• прижать локти к груди
• напрячь живот
• напрячь мускулатуру таза
• свести колени
• сидя прижать к полу пальцы ног.

Эти упражнения по расслаблению играют также большую роль при так называемой десенсибилизации, методе современной поведенческой терапии, которая находит широкое применение прежде всего при функциональных сексуальных расстройствах.

В момент полного расслабления мускулатуры переживание страха оказывается невозможным, и эта, свободная от страха, ранее со страхом сексуальные переживания. Для этого необходимо, однако, предварительное построение иерархической структуры представлений, вызывающих страх.

Пациента просят составить список всех представлений, вызывающих страх в связи с сексуальностью. Эти представления упорядочиваются в соответствии с нарастанием – убыванием страха.

Ниже приводится краткий образец такой иерархии по мере убывания страха. В иерархии пациентки, страдающей от диспареунии в конце стоят эротические намеки, вхождение в ванную комнату, что уже вызывает страх, в самом начале – введение члена и половой акт.

• половой акт
• введение члена
• раздвигание ног
• раздражение клитора
• петтинг
• обращенный взгляд
• ласкание груди
• раздевание
• объятия и поцелуи
• вхождение в ванную комнату
• ванная комната
• эротические намеки.

После того, как эта иерархия выстроена, пациентка обучается упражнениям в расслаблении и должна, так сказать, снизу вверх представить себе эти ситуации. После того, как оказалось возможным представить себе ситуацию, не испытывая при этом страха, переходят к следующей. Эти упражнения делают сначала вместе с больной, затем она повторяет их самостоятельно.

Вслед за десенсибилизацией in vitro оказывается вполне возможным проведение парой этой десенсибилизации in vivo. При этом необходимо, чтобы партнер был информирован и готов к сотрудничеству, в том числе, например, к тому, чтобы прервать половой акт при появлении страха у партнера, возвращаясь к расслаблениям и снятию страха.

Страхи в связи с сексуальностью возникают преимущественно, в особенности у невротиков, в комбинации с другими страхами. Поэтому важно выстраивать иерархию не только сексуальных страхов, но и несексуальных, пример чего приводится ниже. Здесь процедура выглядит так же, как и при сексуальных страхах:

• смерть близкого родственника
• неприятное известие
• необходимость разговаривать с чужими людьми
• идти одному по темному переулку
• вести автомобиль
• не справляться с домашним хозяйством
• муж должен внезапно уехать
• инфаркт миокарда
• сборище людей
• канатная дорога
• самолет
• забыла выключить плиту.

Комбинация различных методов
В соответствии с нашим опытом, терапию сексуальных расстройств следует начинать с упоминавшихся выше методов разъяснения, парадоксальной интенции и запрета сношений, затем использовать поведенческую терапию, а после устранения симптомов пытаться психоаналитически устанавливать причины этих симптомов.

Эта комбинация хорошо зарекомендовала себя потому, что поведенческая терапия ориентирована исключительно на устранение симптомов, разговорная же, в особенности глубинно-психологическая, раскрывает неосознаваемые механизмы, приведшие к его появлению.

В популярной литературе в последнее время очень много писалось о методах лечения по Masters, Johnson (1970, 1973). Вот квинтэссенция этого лечения:

• раздельные беседы и обследование
• совместные беседы “за круглым столом”
• разъяснение
• обсуждение конфликта
• практическая поведенческая модификация фокусного расстройства
• постоянный контроль результатов “за круглым столом”.

Masters, Johnson используют подходы поведенческой, но также и коммуникативной терапии, причем существенным в лечении является то, что терапевт работает с ко-терапевтом, беседы проводятся сначала индивидуально, затем двумя терапевтами с обоими партнерами.

Важными ступенями в этих разговорах являются сначала разъяснение, затем обсуждение конфликта и, наконец, поведенческая модификация in vivo, то есть, оба партнера на практике применяют навыки поведенческой десенсибилизации. Эти методы в особенности широко применяются в США.

В заключение еще несколько слов об успехе различных методов лечения. Трудно диагностировать сексуальные нарушения как таковые, не менее трудна и критическая оценка успехов, в особенности при поведенческой модификации у аноргастических и фригидных женщин.

В конце терапии с целью оценки результатов женщинам следует задать следующие вопросы:
Радуетесь ли вы половому акту?
Переживаете ли вы при этом почти всегда оргазм?
Бываете ли вы инициатором сексуальной активности?

Различные терапевтические возможности, вошедшие сегодня в практику сексопатологии, показывают, что приобретение навыков терапии не упирается в особые, прежде всего, временные трудности.

Мы полагаем, что сексопатология является весьма благодарной областью врачебной деятельности, ибо именно в наше, ориентированное на социальный престиж время очень важно, чтобы мы оценивали успехи нашего лечения не только по критерию трудоспособности, но и с точки зрения способности любить (Poeldinger, 1987; Poeldinger, Labhardt, 1988).

4.4. Сексуальность в пожилом возрасте

Терапия стареющих женщин является особой проблемой сексопатологии. Климактерий все еще воспринимается как нечто ужасное, часто – как собственное обесценивание. Это объясняется недостаточной информированностью населения. Многие женщины считают, что с наступлением климактерия прекращается способность к любви и получению наслаждения.

Аналогичные страхи испытывают женщины с ампутированной маткой. В действительности же обладание маткой не является существенным ни для либидо, ни для переживания оргазма. Ощущение оргазма испытывается и в отсутствие матки.

По Masters, Johnson (1973) оргазм можно определить следующим образом:

• ощущение остановки времени, интенсивные ориентированные на клитор и распространяющиеся оттуда ощущения, сопровождаемые сужением восприятия окружающего;
• чувство тепла, в особенности в малом тазу, распространяющееся по телу. Это усиление кровоснабжения происходит также на поверхности кожи, в том числе в области лица и груди, приводя к так называемому сексуальному румянцу;
• спазмирование оргастической манжетки и пульсация мышц таза, также распространяющаяся по телу;
• отчетливое чувство спада оргастического напряжения.

С сексологической и психогигиенической точек зрения чрезвычайно важно своевременно информировать женщин о том, что они в климактерии или после потери матки не теряют способности к любви и оргазму. В климактерии либидо может поначалу даже нарастать. Это действует часто пугающим образом на женщин, которые ожидают угасания либидо.

Нарастание либидо связано с тем, что при снижении выделения женских половых гормонов происходит относительное преобладание мужских половых гормонов, выделяемых у женщин корой надпочечников.

Как следствие этого в климактерии часто происходит рост волос на лице, огрубление голоса, что может стать проблемой для профессиональных певиц.

На вопрос, как долго длится способность женщины к любви, можно дать ответ: “До тех пор, пока она имеет партнера или может найти партнера”. Тем самым способность женщины к любви менее зависима от возраста, чем у мужчин, если рассматривать способности, а не возможности.

В особенности важно, чтобы гинекологи обращали внимание женщин на эту информацию перед проведением больших вмешательств, например, экстирпации матки. Интересно, что этот психологический факт часто оказывается забытым; при удалении яичников постоянно думают о замещающей терапии половыми гормонами.

Это обусловлено естественно-научной ориентацией медицинского образования, которое получает сейчас отрадное расширение по психологическим параметрам (Poeldinger, 1987).

4.5. Личный  опыт  сексопатологического  приема больных

Исследования сексуальных расстройств и выводимые из них лечебные методы проделали большой путь за прошедшие годы. Собственно начало этого движения совпадает с сексуальным детабуизированием и либерализацией.

Пациенты начали говорить с врачами о своих жалобах и требовать лечения, которое для функциональных сексуальных расстройств стало предлагаться с разных сторон. Но как и прежде у больных и врачей сохраняются так называемые пороговые страхи. Для многих больных является большой трудностью говорить о своих сексуальных проблемах.

Тормозом для врача является то, что они часто думают, что не готовы к проведению терапии ни исходя из отношении квалификации, ни эмоционально. Однако, предложение литературы по сексопатологии достаточно велико, чтобы в этом сориентироваться, одновременно следует указать на Балинт-группы, позволяющие устранить эмоциональные трудности и заменить преимущественную ориентацию в мышлении и действиях с поиска органических находок на отношения.

В течение 8 лет в рамках социально-медицинской службы университетской гинекологической клиники Базеля успешно функционирует сексопатологическая Балинт-группа, которая, с одной стороны, состоит из основного ядра, а с другой обслуживает тех коллег, которые проходят подготовку в этой клинике; в ней всегда участвуют также коллеги из других отделений.

Интересный опыт работы этой группы свидетельствует о том, что за относительно короткое время оказывается возможным для участников приобрести достаточные навыки для практического проведения сексотерапии.

В целом о практической сексотерапии в ее развитии за последнее десятилетие можно сказать следующее: различию в исходных теоретических концепциях соответствует относительное единообразие практического проведения терапии. Единые концепции включают разговорную, поведенческую, краткосрочную психоаналитическую терапию, начала системного подхода, с учетом интегративных стратегий, разработанных Masters, Johnson (1973).

Интересно, что в терапии функциональных сексуальных расстройств были попытки объединения поведенческих и психодинамических воззрений. Это становится понятным, если учесть, что незнание связей о причинах и действии с одной стороны может рассматриваться как следствие вытеснения, с другой же как следствие процесса обучения в виде ложного кондиционирования.

Возникающие функциональные сексуальные нарушения могут также трактоваться и как коммуникативные нарушения. Понятно, что в этом смысле разговорная терапия приобретает особое значение. Так как речь идет о коммуникативных нарушениях, коммуникативная терапия должна оказаться успешной; изучение коммуникативного поведения явилось весьма ценным обогащением терапии.

Еще одна причина успеха терапии состоит в том, что проводится одновременная терапия сексуальной пары, и участвует в этом, по первоначально предложенному Masters, Johnson (1973) методу, пара терапевтов. В Европе терапевтическая пара применяется лишь в наиболее сложных случаях.

5. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В СТОМАТОЛОГИИ

5.1. Основные сведения

Стоматология в силу исторически обусловленной начальной привязки к мануальным и техническим аспектам всегда была более ориентирована на результаты биологических исследований. Она проделала развитие, приведшее к все более тесной связи с общей медициной и более четкому отграничению от собственно зубопротезной техники, что вынудило зубного врача, несмотря на ограничение его деятельности стоматогогической системой, получить более глубокое представление о важности как органических, так и психосоматических связей.

Возрастающее значение психологии для современной профессиональной деятельности, удовлетворяющей не только техническим, но прежде всего этическим и социальным требованиям, в особенности заметно на примере профилактической стоматологии.

Если зубной врач еще несколько десятилетий назад считался ремесленно одаренным медицинским специалистом, который в одиночку или, в лучшем случае, в сотрудничестве со своим зубным техником ограничивался восстановлением функциональных способностей и косметической гармонии путем замены утраченных зубов, то теперь от него ожидаются во все большей мере достижения в области профилактики кариеса и пародонтоза (швейцарское общество стоматологов, 1986).

Периодические осмотры, удаление камня и постоянная мотивация больных к гигиене полости рта и дисциплине питания – это лишь краткое перечисление задач стоматолога.

Он не может больше справляться с ними один, во многих странах на помощь ему привлекаются специалисты по стоматологической гигиене или помощники стоматолога – не говоря уже об административных задачах, требующих иногда участия вспомогательных административных кадров.

Руководство и координация работы сотрудников требуют от владельца частного стоматологического кабинета приема сноровки и эмпатического потенциала, которые не каждый получает от рождения.

Если индивидуально ориентированное разъяснение использовалось прежде “зубодерами” как лучшее средство смягчения страха у своих жертв перед предстоящим “лечением”, то теперь «но по праву считается долгом стоматолога, который обязан информировать своих пациентов об обязанностях, связанных с планируемым вмешательством, что, наряду с упомянутой выше профилактической мотивацией, представляет собой зачастую нелегкую задачу, прежде всего в психологическом отношении.

Глубокие изменения в формах нашей работы и жизни в ходе неслыханного технического прогресса и связанных с ним кардинальных социальных преобразований, стали пусковым фактором для нагрузок на соматическое и психическое равновесие человека, проявления которых выражаются в растущем числе душевных расстройств и межличностных конфликтов.

Они определяют с одной стороны поведение стоматологов по отношению к государственным и бюрократическим структурам, которые через страховые компании все более влияют на свободную когда-то профессиональную деятельность, с другой стороны – его контакт с играющими все большую роль сотрудниками практической бригады.

Пациенты также затронуты задачей коррекции своей установки на состояние зубов, доверия и ожиданий к лечению, а также готовности к собственной ответственности за сохранение своего здоровья.

Все чаще сомато-психические взаимоотношения становятся причиной нарушений и органических дисфункций в том числе в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Характерным для этой ситуации является не только диагностически обусловленное увеличение жалоб со стороны сустава нижней челюсти за последние годы, но и наилучшим образом известная каждому практику на собственном опыте непереносимость протезов.

Поэтому и для стоматолога в будущем все более необходимым будет распознавать причины и движущие силы поведения его пациентов и сознавать свою не только техническую, но и человеческую ответственность перед ними.

Стоматология, как это признается многими авторами, достигла этапа в своем развитии, когда она должна в большей мере обращаться к психическим факторам, чем к техническим усовершенствованиям (Kleinknecht, 1976).

Это дало даже толчок к подготовке, так называемых, стоматопсихологов, которые, располагая большими возможностями по сравнению с их чисто технически обученными коллегами, в состоянии более действенно влиять как на издревле значимую проблему страха, так и на безразличие пациентов к гигиеническим и профилактическим мерам (Leatherman, 1978).

Такое развитие все более удаляет стоматолога от своего прежнего дурного имиджа зубодера, шарлатана и хирурга-цирюльника, обогащая знаниями о психических факторах и в области стоматологии, что позволяет лечение, не ограничивающееся локально, но вовлекающее всего человека (Holz, 1978).

Знания о связях между дефектными зубами и душевными реакциями не новы, однако находили свое выражение скорее в бытовых юмористических зарисовках, чем в научных трактатах. Так с неподражаемой точностью выразил Wilhelm Busch это психосоматическое единство человека и зуба в “Balduin Baehlamm”: “Душа находится в узкой пещере клыка, с буйством и ревом созревает решение – вырвать его!”

Busch не ограничивается душевным состоянием больного, но награждает и зубного врача известным пониманием психологии: “А теперь обопрись сюда головой и думай обо всем прекрасном”.

В его комментарии “Пустой зуб” открывается ряд аспектов стоматологической проблематики, а именно, что от одного зуба может зависеть весь человек со всеми его физическими и душевными нуждами, далее страх перед зубным врачом, удерживающий от срочно необходимого обследования так долго, пока боль не бьет тревогу и путь к зубному врачу, несмотря на нее, открывается лишь после того, как не помогают все домашние средства.

То, что уравновешенный юмор, противопоставленный всему неприятному в стоматологии. способен снять остроту грозящей животной серьезности, доказано в достойной внимания докторской диссертации (Bernheim, 1978).

5.2. Значение зубов и полости рта

Зона рта и губ относится к интимной сфере. Она непосредственно связана с чувствами и загружена положительным или отрицательным аффектом. Вмешательства здесь воспринимаются весьма личностно близкими и находятся под решающим влиянием личности зубного врача (Reisner, 1972).

Психологические исследования показывают, что зубы имеют ценность силы, потенции в широком смысле, украшения и красоты, выходящую за пределы своей анатомической структуры и органических функций и определенным образом коренящуюся в древней символике (Elhardt, 1962).

Их символическая ценность, сравнимая с ценностью волос на голове, оказывает, в качестве признака здоровья и совершенства, влияние на эстетическое восприятие собственной ценности и связанное с этим психофизическое самочувствие (Dolder, 1956; Luban-Plozza, 1969).

Не было другого такого времени, в которое лицо и зубы были бы, как символ телесной красоты и внешнего совершенства, столь значимы для самосознания и ощущения собственной ценности, как в наши дни. Зубной дефект опасен современному человеку в первую очередь как утрата внешнего признака юности, бодрости, ухоженности и здоровья.

Поэтому не менее важная жевательная функция, локализующаяся в менее видных зонах бикусов и моляров, получает меньше внимания, чем передние зубы.

Следует считать психологической проблемой то, что, несмотря на относительно высокую ценность зубов и широкую санпросвет-работу, проводимую средствами массовой информации в этом отношении, приходится все еще стимулировать волю к самодисциплине и простым мерам профилактики для сохранения здоровья полости рта у большинства больных.

Многолетние усилия профилактической стоматологии демонстрируют, тем не менее, заметные успехи, которые, однако, могут быть сохранены и улучшены лишь при пробуждении собственной ответственности каждого за здоровье своих зубов, вместо надежды па оплату лечения по страховке (Marthaler, 1978).

5.3. Приход к зубному врачу

Приход к зубному врачу часто является стрессом, связанным со страхом ожидания, напряженностью и вегетативной дистонией (Kielholz, 1974; Poeldinger, Labhardt, 1988), а стоматологическая терапия, несмотря на столь широкие сегодняшние возможности преодоления боли (от аналгезии и местной анестезии до медикаментозного седирования), все еще воспринимается некоторыми пациентами как болезненное, иногда даже как агрессивное (Radanov, 1983).

Следует учесть также, что больные часто собираются к зубному врачу с некоторым чувством вины, предполагая, что сами во многом виноваты в появлении своих страданий. Страх и чувство вины являются, вероятно, важнейшими факторами, ведущими к пренебрежению регулярных контрольных осмотров у врача.

Страх перед лечением зубов охватывает представителей всех слоев населения и возрастных групп и отчасти основывается на устаревших представлениях о зубном враче как ужасном призраке с орудиями пыток, отчасти на шокирующих воспоминаниях контактов с зубным врачом в детстве, и не в последнюю очередь на психологически демонстрируемом, коллективном архаическом страхе, который, несмотря на весь прогресс в стоматологии, все еще является сюжетом карикатур и юмористических журналов, которые, к сожалению, лишь поддерживают это чувство страха вместо того, чтобы снижать его.

Сегодняшние зубоврачебные кресла, на которых пациенту можно придать любую позу, делают возможным любое оптимальное лечение, но при этом представляют для некоторых людей особую стрессовую ситуацию. Инструментально обусловленные трудности вербальной коммуникации и физическая близость к врачу также являются факторами, вызывающими чувство беззащитности и беспомощности.

Этот страх может выражаться в различных формах реакции, например, как бегство от лечения или откладывание консультации, агрессия, физическое сопротивление, кусание. Он может парализующим образом действовать на различные психические функции в форме, например, ступора, манифестирующего нерасслабляющимся напряжением, что обязывает к поиску стоящих за этим причин (Kielholz, 1974).

Ориентированный преимущественно на этот основной тон страха пациент воспринимает ситуацию тем более угрожающей, чем более он оказывается в ней одиноким. Одиночество в приемной или в обществе потенцирующих страх собратьев по страданию, дополненное обусловленной тревогой невозможности отвлечься, усиливает чувство беспомощности и беззащитности.

Эта исходная ситуация должна учитываться как в интересе пациента, так и зубного врача при организации практики, прежде всего, в личном контакте между зубным врачом, больным и персоналом (Elhardt, 1962; Manne, 1970).

5.4. Отношения зубного врача и больного

“Человек страдает не столько от того, что с ним приключилось, сколько от того, как он это воспринимает”. Этими словами Мишель де Монтень уже в середине 16 столетия разъяснил психологическую сущность боли. Их можно отнести и к лечению зубов.

Первый контакт и первый разговор между зубным врачом и пациентом могут оказаться решающими для дальнейшего поведения больного и хода терапии. При этом зубной врач должен знать, что стоящий на переднем плане страх в современной психологии уже не воспринимается больше как патологическое отклонение функции, а как нормальная, здоровая реакция предупредительной системы.

Поэтому его задачей является побудить больного признать свой страх, жить с ним и справиться с ним. Зубной врач должен также знать, что пациент сегодня хочет восприниматься как партнер, поскольку часто не является медицински или стоматологически безграмотным.

Настроенный средствами массовой информации к добру или нет, он ожидает как безупречной медицинской техники, так и человеческого понимания своих забот и нужд, включая финансовые. Ставший более критичным, ориентированным и информированным, он может быть в эмпатической беседе лучше мотивирован на долговременное сотрудничество.

Пациент невольно ожидает при входе в кабинет эмоционального отклика зубного врача, который при его отмеченном боязливым ожиданием состоянии предложил бы ему помощь, поддержку и освободил бы его от чувства покинутости в окружении, неизбежно ориентированном на гигиенически-техническую рациональность и совершенство.

Дорогу к этому может открыть эмпатичная ассистентка. Если зубной врач в этот момент ведет себя понимающий человек по отношению к больному человеку и дает ему, спокойно выслушивая, возможность успокоиться в pазговоре, больной может ощутить доверие к нему. Необходимое для этого время окупится за счет более расслабленной и более доступной лечению позиции больного.

Чтобы вникнуть в состояние больного, полезно обращать внимание на такие повседневные признаки, как звук голоса, характер обращения или состояние рук (cухие или влажно-холодные). Если задачи терапии велики, рекомендуется составить план лечения. В нем должна быть учтена cоциальная и психическая ситуация больного, его потребности, здания и финансовые возможности (Joris, 1977, Schaerer, 1978).

Не следует, наконец, недооценивать собственное самочувствие зубного врача для успеха лечения.

5.5. Лечение зубов

Работа в полости рта означает вмешательство в психологически особенно чувствительную зону. Близкий контакт лицом к лицу может у чувствительных лиц вызвать иногда ощущение зондирования совести до самой глубины души, или беспощадного раскрытия самых тайных чувств.

Часто больной настороженно ожидает упреков в пренебрежении своими зубами и соответствующих нотаций, что в нем может вызвать чувство маленького ребенка, которого поймали на шалости и отругали, вслед за чем может последовать протест (Luban-Plozza, 1969).

Из-за отсутствия достаточных знаний о разнообразной психологической, психосоматичекой и социально-медицинской проблематики еще слишком много стоматологов прибегают, к сожалению, в своей беспомощности к обычным репрессивным или авторитарным методам, поддерживаемые все еще парящим вокруг белого халата мифом компететности и особых лечебных способностей.

Если, однако, психологические и психотерапевтические знания не ведут к цели, показана комбинация с психофармакологической терапией. Последняя, однако, весьма проблематична, в особенности учитывая растущее число нарко- и токсикоманий, и должна проводиться очень компетентно и тщательно в сотрудничестве с домашним врачом или психотерапевтом (Kielholz, 1974).

5.6. Группы больных

К счастью, большинство стоматологических пациентов, благодаря лучшему знанию проблем стоматологии, с одной стороны, и усилиям зубных врачей по достижению обоюдных партнерских отношений, с другой, в состоянии самостоятельно справиться со своим страхом.

В большинстве случаев лечение, как и мотивация к мерам профилактики осуществляются без особых трудностей. Имеются, однако, определенные группы больных, предъявляющие повышенные требования к психологической эмпатии зубного врача.

Сюда, наряду с детьми, подростками с их специфически возрастной лабильностью и ранимостью, относятся прежде всего невротики с их неосознаваемыми страхами и непереработанными конфликтами (Elhardt, 1962).

Еще одной группой являются пожилые больные и инвалиды, возлагающие дополнительные обязанности на стоматолога благодаря своим социальным и медицинским проблемам.

Стоматологическое обслуживание детей
Оно начинается уже во время беременности при разъяснении матерям или роди-телям о возможности предохранения от порчи зубов. Установки родителей относительно стоматологических проблем существенно влияют на соответствующее поведение ребенка.

Переживания детства, связанные с посещением зубного врача, во многом ответственны за последующую интенсивность страха и сопротивления, с одной, или понимания и сотрудничества – с другой стороны (Schaefer et al., 1974).

В стоматологическом обслуживании детей и юношества сегодня должны все больше учитываться также психологические и медико-социальные проблемы в связи с возрастанием числа и степени тяжести аномалий развития в этих группах.

Соответственно чаще можно встретиться с детьми и подростками с психическими отклонениями, у которых депрессивная симптоматика преобладает над соматической и иной психической патологией.

Стоматолог должен отдавать себе отчет в том, что вообще лечение зубов у детей означает стрессовое переживание, интенсивность которого зависит от возбудимости маленьких пациентов”. Дети склонны к тому, чтобы проецировать в ситуацию лечения свои личные проблемы и страхи.

Поэтому важно иметь представление и о семейной среде. Дети в гораздо большей степени воспринимают стоматологическое лечение как конфликтную ситуацию, в которую они вовлечены против своей воли и в которой они не могут сопротив-ляться безнаказанно. Ребенок видит себя перед проблемой, не имеющей удовлетворительного решения (May, Sqazorni, 1969).

Обстановка приемной также не всегда соответствует психической и возрастной ситуации ребенка, отсутствуют адекватные возрасту материалы для чтения, игрушки для отвлечения и снятия страха.

В особенности важным является поведение родителей, сопровождающих детей. Вместе со страхом детей они нередко переживают свой собственный, никогда не преодолеваемый до конца страх. Поэтому они не в состоянии правильно утешить или отвлечь детей и предотвратить детские проявления страха: категорический отказ войти в приемную, открыть рот; плач, крики, попытки вырваться.

Причины такого упрямого поведения, которое может наблюдаться и без предшествующего опыта посещения зубного врача, еще не вполне разъяснены. Во всяком случае девочки демонстрируют более выраженный страх, чем мальчики (Luban-Plozza, 1969).

Если ребенку предстоит лечение зубов, позиция родителей, сиблингов или друзей имеет решающее значение. Их боязливое поведение или установки могут стать образцом для “социального подражения” и вызывать страхи вне наличия собственного травматичного опыта.

Сопровождающие лица, являющиеся с наилучшими побуждениями, часто оказываются скорее отягощением, чем помощью, их следует держать подальше от кабинета.

Существенно облегчает позднейшее лечение, по имеющемуся опыту, когда ребенку без надобности собственной терапии приходится сопровождать кого-то из родителей для лечения у зубного врача . Таким образом он постепенно знакомится с этой обстановкой без одновременного приобретения болезненного опыта.

Неумелый в обращении с детьми зубной врач склонен к тому, чтобы принимать авторитарный и репрессивный рисунок поведения или хвататься за транквилизаторы. Проблему страха это не решает. Принесенного с собой плюшевого мишку или любимую куклу следует иногда использовать в качестве союзника против страха.

Визит к врачу должен от приветствия до прощания протекать по твердым правилам. Разделение лечения на отдельные  отрезки, проводимые всегда в одной и той же последовательности и снабжаемые объяснениями на понятном ребенку языке, придают нашему маленькому пациенту больше уверенности в том, что он будет сталкиваться лишь с чем-то знакомым.

С помощью коротких пауз (полоскание, наполнение стакана) мы должны идти навстречу его желанию двигаться и стремиться к тому, чтобы каждый сеанс терапии завершался, пусть маленьким, ощущением успеха, повышающим доверие к себе (Loch, 1963).

Нервность, неуверенность и спешка делают детей беспокойными, боязливыми и агрессивными. Дружеский, уверенный вид с соответствующей мимикой и контролем голоса являются непременными для хорошего успеха лечения. Ребенку как пациенту следует сообщить чувство, что он является центром нашей деятельности и нашим главным партнером.

В школах и детских учреждениях хорошо зарекомендовало себя одновременное присутствие многих детей в одной приемной; взаимное оказание помощи и ободрение существенно облегчают понимание хода лечения и приближение к пугающим объектам (бормашина, шприц), поскольку обследование и лечение, во избежание путаницы и неуверенности, проводится для всех в одной и той же последовательности. Бригадная работа в особенности важна для инструктирования, мотивации и упражнений в области профилактики.

Регулирование положения зубов предъявляет к ребенку гораздо большие требования, чем консервативное лечение, поскольку в результате бросающегося в глаза положения зубов или аппаратуры он нередко страдает от чувства собственной неполноценности.

Доказанные психосоматические аспекты челюстной ортопедии все еще, к сожалению, являются падчерицей преимущественно технически ориентированного лечения. За дефектами формирования челюсти у ребенка могут стоять факторы, связанные с наследованием, неразрешенными личностными конфликтами и трудностями социальной адаптации, которые, как это уже доказано, коренятся в ранних нарушениях отношений между матерью и ребенком, в силу чего должны быть вовлечены в целостное санирование органа жевания и речи развивающегося человека.

Нарушения в сфере слуха, голоса и речи как следствие нервно-мышечных дисфункций требуют от врача особых психологических и коммуникативных способностей. Они должны вестись лишь в рамках бригадной работы логопедов, физиотерапевтов, ортопедов, родителей и самих детей (Assal, 1976; Loebel, 1976).

Профилактика у подростков
Дети обучаются правильному уходу за зубами и разумному питанию так же, как они учатся читать и писать (Magri, 1983). С помощью информации, тренировки и постоянно-го мотивирования должны сформироваться двигательные и ментальные привычки, на которых основывается, можно сказать, программируется, гигиенически необходимая последовательность действий.

Возникающее в рамках коллективной и индивидуально” профилактики “осознание зубов” требует не только самостоятельной ответственности, необходимой для поддержания здоровья зубов по окончании школьного возраста, но и определяет в основном установку индивидуума на стоматологию.

Поэтому очень важно, чтобы обучение оральной профилактике проводилось без морализующего подтекста. При появлении кариеса, всегда возможного несмотря на самую лучшую гигиену, может иначе установиться чувство вины, вызывающее по механизму обратной связи страх перед необходимым лечением.

Целью профилактического научения должно быть не только обеспечение полного отсутствия кариеса, но и разумный уход за зубами и положительная установка на стоматологию, снижающая страх перед лечением.

Наряду с семейным примером и действиями школьного врача, содействие и собственная убежденность учителя являются решающими относительно того, укоренятся ли приобретенные привычки достаточно глубоко, чтобы подросток не пренебрегал профилактическими мероприятиями и по окончании школы.

Учебные нагрузки, часто связанные с переменой места жительства, прекращение влияния семьи и возрастные изменения личности есть лишь некоторые из факторов, отрицательно воздействующих на гигиену зубов, пока подросток не осознает, что сам должен заботиться об этом.

Особые проблемы оральной профилактики имеются у инвалидов по врожденным психическим или физическим заболеваниям, умственно отсталых, нарко- и токсикоманов, групп юношеской преступности, то есть, так называемых краевых групп относительной общественной нормы.

Опыт показывает, что в домах инвалидов возможна коллективная профилактика. Предпосылкой является положительная установка персонала и наблюдение зубного врача, оказывающего мягкое и заботливое воспитательное воздействие, формирующее личную ответственность и активность каждого ребенка.

У остальных групп имеются сложные клинические картины, в целом свидетельствующие об ослаблении личности, внешне проявляющиеся в виде пассивности, агрессивности, дискордантности и так далее.

Еще более, чем с нормальными лицами, здесь требуется не только объяснять, но и выслушивать и расспрашивать, стараясь не активировать ситуации, приведшие к актуальному состоянию.

Для проведения успешной профилактики следует учитывать основные психологические правила, кратко формулируемые ниже:

• избегать упреков с тем, чтобы не вызывать чувства вины;
• контрольный осмотр должен подаваться не как экзамен, а как оказание помощи;
• сначала упомянуть об успехах, затем проводить коррекцию;
• информацию подавать удобоваримыми дозами;
• использовать бригадный метод обсуждения больных.

Трудные больные
Наряду с нестабильными больными, всегда мечущимися от одного зубного врача к другому в поисках того, кому они согласны доверять, и претенциозными, категорично настаивающими на проведении определенных методов лечения, имеется еще определенный тип трудных больных.

Их всех отличает невротический страх, встречающийся в рамках 4 личностных структур: истерической, обсессивной, депрессивной и шизоидной. Здесь имеет место повышенная готовность к страху или проявления его в скрытой, не видной снаружи форме, иногда даже в виде обмороков, рвоты и т. д.

Все это коренится в ранней биографии больного и не может быть снято простыми уговорами. Знание о механизмах такого поведения может вести к стабильным отношениям врача и больного и к соответствующим возможностям терапевтического воздействия. В тяжелых случаях показано привлечение психотерапевта (Elhardt, 1962).

Больные с преимущественно истерической структурой представляют собой источник наиболее острых трудностей. Их страх легко переходит в соматические состояния, например, в обмороки. Повышенная внушаемость делает их доступными психологической помощи.

На них хорошо действует спокойная, деловая, благожелательная, но твердая позиция зубного врача, действие которой повышается, если она принимает характер некоторого балования в сочетании с теплотой, сердечностью и юмором.

Пациенты с обсессивными чертами чаще закрепощены, зажаты, полны сомнений и робости. Их неспособность к принятию решений затягивает визит к зубному врачу. Выраженные симптомы навязчивости, как, например, страх загрязнения, могут затруднить стоматологическую работу, делая ее нередко возможной лишь после психотерапевтического вмешательства.

Часто страх этих больных перемещается в чисто соматическую сферу в виде бледности, тахикардии. У них показан хороший контроль сердечно-сосудистой системы (Elhardt, 1962).

Больные с депрессивной структурой с готовностью подчиняются указаниям врача, что, однако, не должно вводить в заблуждение относительно их ограниченных возможностей психической выносливости.

Зуб имеет для них повышенное символическое содержание, в связи с чем они трагичнее, чем обычные больные, воспринимают связанный с этим дефект или потерю. В интересах адекватной формы лечения, зубной врач должен осторожно осведомиться о реакциях таких больных при предшествующих oперативных или стоматологических вмешательствах. Решающим здесь является то, что больной должен восприниматься как личность, а не “случай”.

Шизоидные больные вследствие нарушений раннего психического развития демонстрируют недостаточный контакт с окружающим миром. Их недостаточное психологическое питание в раннем детстве порождает в них базисное недоверие, ведущее к кверулянтской позиции, ипохондричности, враждебности и даже провокациям в адрес зубного врача.
Они представляют собой наиболее тяжелую интерперсональную нагрузку в стоматологической практике. Если зубной врач выстоит, проявляя спокойное, доброжелательное, эмпатическое терпение и деловитость, больной вознаградит его психологическое понимание верностью (Elhardt, 1962).

Заключенные относятся к трудным пациентам вследствие своей особой личностной и социальной ситуации.

Соответствующие исследования выявили накапливание психологических проблем (Schenker, 1977), прежде всего, бросающуюся в глаза небрежность к гигиене полости рта, плохую готовность к сотрудничеству при проведении профилактических осмотров и повышенное стремление к потреблению сладкого, прежде всего у принудительно абстинентных наркологических больных.

Визит к зубному врачу представляет для заключенного не только возможность контакта с миром за пределами тюремных стен. То, что с ним занимаются лично и дают почувствовать, что и для него есть смысл заботиться о сохранении зубов, может постепенно возвратить ему чувство собственной ценности и, тем самым, сделать существенный вклад в восстановление душевного равновесия в рамках процесса ресоциализации.

Кроме этого есть больные, не относящиеся к особой группе, лечение которых, однако, сопряжено с большими трудностями. Речь идет о психически лабильных или больных, которые часто ставят врача перед непреодолимыми проблемами и при наличии неврологических или психиатрических симптомов требуют тесного сотрудничества с психотерапевтом (Reisner, 1972).

Есть также большое число больных, которые вследствие возраста или ннвалидности не могут перемещаться или требуют каких-либо особых возможностей лечения. Это – физическая инвалидность, умственная отсталость, врожденные дефекты, заболевания обмена веществ, судорожные состояния, аутизм, слепота, глухота, гемофилия, а также онкологические больные.

Санация зубов у них требует особых способностей, прежде всего успокаивающего воздействия на больного и в определенных случаях модификации консервативного лечения.

Их желания и потребности в стоматологическом обслуживании еще далеко не полностью удовлетворены, что в особенности касается обитателей домов для хроников или больных на постоянном постельном режиме.

Организация программы стоматологического обслуживания для инвалидов  – почетная задача коммунальных служб. Хорошие успехи обещает здесь бригадная работа, сотрудничество врача, родных, социальных работников и педагогов (Zimmermann, 1977).

5.7. Психогенные влияния в полости рта и нижней челюсти

Психосоматические факторы играют существенную роль при дисфункциональных заболеваниях соматогнатического органа.

Исследования структуры личности больных миоартропатией демонстрируют связи между первично соматическим заболеванием и общими психосоматическими нарушениями, причем большое внимание следует уделять соответствующим психогигиеническим и психотерапевтическим аспектам (Bruch, 1957).

К аналогичным выводам приводят исследования жевательных нарушений, в особенности при височно-нижнечелюстной артикуляции, дентофациальной ортопедии, а также протезной реконструкции и хирургической коррекции определенных аномалий челюсти (Weinberg, 1977, 1979; Zarb, Carlsson, 1979).

Полиморфные болевые феномены в области лица и головы часто являются следствием истинных депрессий и невротических реакций в связи с патологией шейного отдела позвоночника, причем психический стресс играет здесь решающую роль (Baumann, 1979; Drommer, 1979).

Наряду с другими факторами, теми же причинами являются воспалительные изменения слизистой полости рта, десен, пародонтальной области при дерматозах, жжении языка и даже Herpes zoster (Cooper, 1977; Perko, 1979; Wespi, 1977).

При алкоголизме и нарко-, токсикоманиях особые проблемы связаны как с психогенно обусловленными изменениями в полости рта, так и в лечении, причем наркологически обусловленные изменения обмена веществ и формы поведения требуют сотрудничества с психотерапевтом (Gerlach, Wolters, 1977).

В целом знание о нейровегетативных или психологических механизмаx таких органических или функциональных нарушении удержит зубного врача от безуспешного чисто соматического лечения. Он сможет помочь больному, лишь если распознает психо-анатомически-патологические взаимосвязи и будет сотрудничать с врачами соответствующих профилей (Assal, 1976).

5.8. Потеря зубов

Хотя случаи потери зубов снижаются благодаря улучшению санпросветработы, удаление зубов все еще относится к будничным задачам стоматолога. Поэтому не следует упускать из виду психические реакции, которые возникают в связи с потерей зубов и могут угрожать межличностным, даже супружеским отношениям. Уже по этим причинам следует стремиться к возможно более быстрому восстановлению эстетичности внешнего вида.

Потеря зубов и волос на голове на основе упоминавшейся уже древней символике этих частей тела все еще неосознанно воспринимается как переживание кастрации и обесценивание. Между потерей отдельного зуба и полного ряда зубов и потерей всех зубов располагается длинная шкала не только органических и функциональных изменений, но и широкий спектр психических реакций на различные ситуации.

Потеря передних зубов в силу своей заметности и влиянию на функцию речи воспринимается некоторым образом как нарцисстическая рана. Уже частичная потеря головки переднего зуба может восприниматься как обесценивание в силу производимого впечатления неухоженности.

Такие потери в “социальном лице” и основном пытаются скрыть мимическими маневрами. Большое значение придается возможно более быстрому восстановлению “сияющей улыбки”, в то время как санации недостаточной жевательной функции в менее заметных зонах не уделяется требуемого понимания.

Психические следствия тотальной потери зубов различаются в зависимости от пола, возраста, профессии, личного и социального статуса, а также установки к окружающему миру и физического и психического статуса больного.

Внезапная конфронтация с окончательной потерей зубов часто впервые дает распознать их ценность, что ведет к соответствующему чувству раскаяния и вины и может вызвать комплекс неполноценности.

Чем в более раннем возрасте теряют зубы (подростки, рекруты), тем быстрее и беспроблемнее преодолеваются сопутствующие психические нагрузки. Помогают при этом возрастная динамика и соответствующие успехи.

Полная потеря зубов в более позднем возрасте в зависимости от психических установок пациента воспринимается со страхом, шоком или чувством муки и безвыходности с депрессивным оттенком, иногда также как снижение витальности и усиление старения и слабости, на что в первую очередь чувствительно реагируют женщины в период менопаузы. Она может также восприниматься и покорно, как неизбежный и естественный отход от физической интактности (Dolder, 1956).

5.9. Замена зубов

С улучшением медицинского и социального обслуживания стареющих людей увеличилось число пациентов, стоматологический статус которых требует улучшения не только относительно жевания и питания, но также и в интересах их психического самочувствия.

Здесь следует также учитывать то, что уже упоминалось в связи с проблематикой различных групп больных, причем эстетические пожелания этих пациентов, как свидетельствует опыт, являются более выраженными, чем их стремление к техническому и функциональному совершенству.

Все снова и снова возникает проблема приведения субъективно желаемого: “наконец-таки белые зубы, пусть хоть и в старом рту” – к единому знаменателю с объективно выполнимым, к созвучию между надеждами больных и стоматологическими и финансовыми возможностями.

При частичном протезировании должны учитываться осознание больным неизбежных гигиенических требований и его навык в пользовании заменяющими зубы устройствами (Aeschbacher, Brunner, 1978).

Вопреки принятому в стране мнению полная замена зубов не только не ограничивается чисто техническим восстановлением жевательных функций, но и должна рассматриваться в широкой связи с психическими и физическими факторами.

В реконструктивной стоматологии врач все чаще встречается с психосоматическими и геропротезными проблемами в связи с естественным процессом старения стоматогнатической системы, с одной стороны, и менее выраженными симптомами психогенного происхождения, от аномалий личностного развития вплоть до шизофрении – с другой.

Здесь возникают трудности привыкания к протезам вплоть до их полной непереносимости, жжение неба и губ, затруднения при глотании, сухость, изменение вкуса, а также нарушения моторики добавочной жевательной мускулатуры (КоегЬег, 1978; Mellgren, 1978; Mueller-Fahlbusch, 1977).

Эти проявления относительно редко связаны с грубыми техническими ошибками или аллергиями. Чаще важную роль играет психическое состояние больного в момент установки протеза. Большое значение, прежде всего для больных с ларвированной депрессией, следует придавать выбору психологически благоприприятного времени для этой фазы протезирования (Miidlrr-Fahlbusch, 1983).

5.10. Заключение

Зубной врач сегодня все больше сталкивается с психологическими, психосоматическими и медико-социальными проблемами. Они часто являются проявлениями наших форм жизни и работы, трудно совместимых с душевным равновесием и развитием личности.

Они предъявляют значительные требования к врачу, как и к зубному врачу в том, что касается межличностного понимания и психологической ориентированности. Для развития этих столь ценных для терапевтической практики способностей должны быть созданы более развернутые возможности обучения.

Это сделало бы зубного врача способным в отдельных случаях совместно работать с интернистом, психотерапевтом, психологом, педиатром или логопедом.
К сожалению, в воспитании и обучении все еще мало учитываются необходимые для этого психические и характерологические качества.

В рамках созданной Balint (1957) системы образования как психологически ориентированного дополнения к изучению медицины в том числе и зубной врач мог бы получить лучшее понимание своей собственной личности и, тем самым, психосоматических отношений в болезненном процессе.

В результате была бы достигнута ценная гуманизация медицинской профессии и ликвидированы пробелы, образовавшиеся в результате односторонне технически ориентированного обучения специалистов (Leatherman, 1978).

6. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ БОЛЬНОЙ ВТОРОЙ ПОЛОВИНЫ ЖИЗНИ

Физическое самочувствие и здоровье стоят в тесной связи с успехом наших усилий по самореализации и нахождению смысла жизни.
Если в этом смысле мы говорим о “психосоматике пожилого человека”, тем самым имеется в виду не определенный синдром, обозначаемый как психосоматический. Под этим скорее понимаются разнообразные формы проявлений соматической патологии у пожилых лиц перед лицом кризисных ситуаций, которые несет с собой старение.

Наряду с этим “психосоматическая медицина” всегда имеет в виду врачебной отношение, способ обращения с больным, обозначаемый как “психосоматический подход”. Относительно “психосоматики пожилого человека” это может означать – оказать помощь стареющему человеку при переходе границы между концом взросления и началом старения.

Petzold (1988) использует маленькую историю Брехта (1967) для иллюстрации возможностей и затруднений старения:
“Вы помните: ей было 72 года, когда умер дед. У него была маленькая фабрика, и она вела его домашнее хозяйство, готовила рабочим и 5 из 7 детей, которые у нее были.

Она была маленькой, худой женщиной с глазами, как у ящерицы, но медленной манерой разговаривать. Из ее детей 2 дочери уехали в Америку. 2 сына тоже ушли из дома, лишь самый младший жил в том же городишке. Он был печатником и имел слишком большую семью для своей З-комнатной квартиры.

После смерти отца дети переписывались насчет того. что же будет теперь с матерью, один хотел взять ее к себе. Печатник хотел въехать со своей семьей в ее большой дом. Она же от всего отказалась. Дети уступили и посылали ежемесячно немного денег на проживание. Они успокаивали себя мыслью о том, что печатник все же живет в этом городке.

Он писал им о матери. С самого начала он был разочарован тем, что ему не удалось поселиться в большом доме. Она иногда навешала его я помогала его жене варить варенье. Иногда она сочувственно отзывалась о тесноте в его квартире. (Он сообщал об этом с восклицательным знаком.)

Он пишет, что она теперь чаше ходит в кино. Это было не очень респектабельно. Он пишет, что ее часто видели в не очень презентабельной мастерской одного холодного сапожника, который куда-то далеко уехал. Там собирались люди с не очень хорошей репутацией, безработные официантки, подмастерья. На его упреки мать отвечала: „Они кое-что повидали на свете». Она, которая всегда готовила на других, стала есть в столовой.

Когда отец Брехта навестил ее, она угостила его стаканом красного вина и дружелюбно, но без большого интереса справилась о его семье. Больше всего она хотела знать, хватает ли детям вишен.

Проводить отца к могиле деда она не сочла возможным: „Мне нужно в одно место». Печатник сказал позднее: „Наверное, к сапожнику». Когда бабушка отправилась вдобавок на скачки, печатник совсем усомнился в ее здравом уме и хотел позвать врача, чему воспротивился старший брат”.

Брехт комментировал:
“Бабушка живет, собственно, две жизни, одна за другой. Первую как дочь, жена и мать, вторую просто как г-жа Б., как одинокий человек без обязанностей, со скромными, но достаточными средствами.

Первая жизнь длилась около шестидесяти, вторая – не более 2 лет. В этой второй половине она позволяла себе известные вольности, как например, летом встать в 3 утра и прогуляться по пустым улицам городка. Тогда он весь был для нее одной.

Она умерла незаметно, осенним вечером в своей спальне, но не в постели, а сидя у окна на деревянном стуле. С ней была девочка-инвалид, о которой она заботилась в последнее время. На ее фотографии на смертном одре, сделанной для детей, видно ее крошечное лицо с множеством морщин и тонкогубым, но широким ртом. Много маленького, но ничего мелкого. Она вкусила долгие годы рабства и короткие годы свободы, она вкусила хлеб жизни весь, до последней крошки”.

6.1. Кризисная ситуация середины жизни

Ниже мы хотим описать некоторые типичные кризисные ситуации при переходе во вторую половину жизни. Мы хотим ближе изучить ситуации снижающейся физической продуктивности, “разделения поколений”,  окончания  профессиональной деятельности и “ взгляда в прошлое”.

Снижающаяся физическая продуктивность
После середины жизни каждый человек знакомится с тем, что его физическая продуктивность снижается. Ухудшаются зрение и слyx, постаревший замечает, что при подъеме на лестницу и быстрой ходьбе одышка появляется раньше, чем в молодости.

Мужчин заботят часто нарушения потенции, женщин – проявления климакса. Короче, человек хоть и знает теперь во второй половине жизни многое из того, чего еще не знал в молодости, но также не может уже многого, по крайней мере, так хорошо, как мог раньше.

Если раньше неудачи и связанные с ними дисфорические состояния компенсировались увеличивавшейся активностью и продуктивностью, то теперь заметно, что собственные компен-саторные возможности стали ограниченными.

Так как в конце этого процесса снижения когда-либо стоит смерть, предвосхищение своей смерти приобретает значительно более сильный оттенок реальности, чем в предшествующие фазы жизни.

Разделение поколений
Со старением все более обрываются связи. Собственные дети покидают дом, друзья и родные умирают. Матерям оказывается труднее всего отказаться от привычных опекающих задач в отношениях со своими детьми.

Вообще стареющему человеку приходится проститься с некоторыми задачами предшествовавших отрезков жизни, он должен, по словам v. Gebsattel (1954) умереть “присущей жизни смертью”.

Справедливо мнение Kast (1982) о том, что люди, чувствующие себя разрезанными пополам после потери партнера, с которым вместе прожиты десятилетия, не являются незрелыми личностями, находившимися в симбиотических отношениях.

Она цитирует св. Августина, скорбящего о смерти друга:
“Ибо я ощущал свою и его душу как единое целое в двух разных телах, и поэтому меня ужасает жизнь, потому, что я не хочу жить половиной”.

И говорит далее:
“Человеческой жизни присуще, что переживание себя следует в значительной мере из отношений с другими людьми, что мы часто переживаем как собственное „Я» то, что вызвали в нас и продолжают вызывать другие люди и что наше отношение к нашей глубине, к самому нутру носит отпечаток отношения к другим людям, в особенности любви”.

Willi (1985) говорит в этой связи о том, что жизненное сообщество имеет характер процесса с целью создать совместную историю, оставляющую следы. Он говорит о диадном “Я” (пара-“Я”):
“Так как партнеры не воспринимают уже независимо друг от друга большие области своего „Я», собственно, ядра сущности личности, насильственное разделение двух любящих может переживаться как разрезание пополам, как разрушение не только связи, но и собственного „Я», которое кровоточит и ощущает потерю собственных сил и своей организации”.

Утрата задач и контактов часто ведет к изоляции и одиночеству стареющего человека и лишает его надежд. Эта безнадежность создает благоприятный климат для появления психосоматических заболеваний (Engel, Schmale, 1967; 1969).

Наше общество резко затрудняет пожилым людям поиск новых задач. Оно не хочет признавать их качеств. Стареющий человек, который вдруг видит себя противопоставленным молодым, не понимающим или отвергающим его и его ценностные ориентации, имеет трудности контакта с “молодым поколением”, к которому сам еще недавно относился, и стоит перед одним из труднейших обучающих процессов в жизни: он должен справиться со своим собственным старением.

В имеющихся общественных условиях это означает также, что он должен дистанцироваться от представления о том, что старение есть “спуск от ценности к бесполезности” или “начало дефицитарного процесса” (Oesterreicli, 1975).

Снижению способности к экспансии и продуктивности у стареющего человека сопутствует увеличение жизненного опыта. Эти качества, однако, мало значат в обществе, в котором жизненные условия меняются все быстрее, что возвышает динамичность, эластичность и приспособляемость в ранг кумиров, из-за чего необходимость поиска нового растет параллельно обесцениванию прошлого опыта. В этих условиях нове поколение не может принять своих стариков.

Стариков воспринимают как помеху, не имеющую право на жизнь. Grubbe сообщает о 80-летней обитательнице дома для престарелых, в прошлом крестьянке, матери 14 детей. Он спросил ее, почему она не хочет жить со своими детьми. Она ответила: “Детей воспитали и теперь им не надо мешать. Человек всегда идет своим собственным путем. Я свое прожила, поэтому у меня ни на что больше права нет”.

Окончание профессиональной деятельности
Окончание профессиональной деятельности особенно болезненно сказывается на мужчинах. Schultz (1970) говорит о пенсионном банкротстве, a Jores (1970) описывает в своих исследованиях вышедших на пенсию гамбургских пенсионеров типичную смерть пенсионера.

Он установил, что в продолжение первого года по выходе на пенсию исход относительно легких заболеваний, например, бронхита часто оказывается летальным. Истинную причину смерти он видит во внезапном исчезновении привычных будней.

За этой “профессиональной смертью” следует физическая смерть, если пенсионер не имеет надежды на содержательную жизнь по окончании профессиональной деятельности.

В особой опасности находятся те, кто идентифицирует себя с долгом и работой. Эта установка оставляет мало пространства для индивидуального созревания. Если чуждые профессии, интересы остались незначительными, потеря ролей и функций может вести также и к потере смысла. Профессиональному формированию сильного “профессионального Я” соответствует потеря идентичности ко времени окончания профессиональной деятельности.

Это в еще большей мере относится к больным, которые вследствие ощущения пустоты своего существования чрезмерно идентифицируют себя с работой вплоть до наступления трудоголизма. Von Gebsattel (1954) впечатляющим образом описал эту установку, обозначаемую в том числе, как личность “Дон Жуана социального успеха”.

Вынужденный обрыв этих жизненных установок может вести к депрессиям, психосоматическим симптомам и, как показал Jores (1970), к психосоматической смерти через 1–2 года по окончании профессиональной деятельности.

Когда фрустрации и депрессивные реакции компенсируются с помощью социального успеха и работы, лишение этих компенсаторных возможностей должно иметь негативные последствия. Даже внезапное прекращение длительной стрессовой ситуации может восприниматься как стресс, по уровню превосходящий прежний длительный стресс.

Решающим моментом для крушения всего у некоторых больных после окончания профессиональной деятельности является то, что с потерей профессиональных задач теряется надежда на наполненную смыслом жизнь.

В этой связи мы хотим напомнить об опыте военнопленных и узников концлагерей: они жили в бесчеловечных условиях, иногда лишь надеждой на освобождение и возвращение домой.

Известны случаи, когда заключенные годами жили в лагере, но умирали в течение нескольких дней по освобождении, узнав о смерти жены или потери семьи. Эти судьбы в особенности наглядно демонстрируют, сколь патогенным может оказаться крах надежд и бесцельность жизни.

Взгляд в прошлое
Старение вынуждает мысленно обратиться назад к прожитой жизни. Многим стареющим людям это дается с трудом. Старость беспощадна, как выразил это поэт Charles Peguy, мы стали тем, кто мы есть.

Слишком часто взгляд в прошлое показывает, что жизнь была, может быть, и наполнена, но не принесла исполнений и ощутимых результатов; что не человек управлял своей жизнью, а жизнь командовала им; что не удалось полностью раскрыть себя и свои первоначальные таланты.

Поэтому многие избегают тягостного диалога с прожитой жизнью и с той, которую можно было прожить. Вытеснение тогда царит в повседневной жизни, часто человек отчаивается и опускает руки или прибегает к той бесцельной суетливости, которую Kuetemeyer (1956) назвал “усердной апатией”.

Бегство от диалога  пройденным жизненным путем может проявляться в усилении страха, чувстве, что не жил раньше, или в психосоматических нарушениях.
Чувство, что не жил раньше, Fromm (1964) считает причиной иррационального страха перед смертью.

Человек обкрадывает себя на еще один шаг в своем созревании, если отказывается от взгляда назад и усилий по примирению достигнутым. Мы чувствуем напряжение, которое может возникнуть между этой жизненной задачей с одной стороны и вытеснением смерти с другой.

Если же смерть должна быть вытеснена, иногда приходится вытеснять из повседневной жизни и стариков, которые постоянно напоминают нам о смерти.

6.2. Психосоматические расстройства

Психосоматические заболевания возникают во второй половине жизни чаще, чем в первой. Это происходит по разным причинам. С одной стороны в старости увеличивается психическая нагрузка с одновременным снижением способности компенсировать внутренний стресс повышением продуктивности и другими формами защиты.

С другой стороны, пожилые больные склонны к тому, чтобы вместо невротических симптомов или функциональных синдромов манифестировать психосоматическими заболеваниями.Muller (1967) объясняет это тем, что “в распоряжении пожилого человека, как правило, имеется обусловленная износом организма соматическая патология, в которую может укладываться психическая проблематика”.

Благодаря этому в старости психосоматические заболевания теряют свою относительную специфичность, ибо здесь не приходится создавать типичный психосоматический синдром как бы из ничего.

Есть сведения о росте дерматозов в старости. У пожилых часто можно наблюдать рост случаев хронического гастрита, спастического колита и запоров. Они также субъективно более озабочены функциями своего пищеварения. Busse (цит. по Mueller, 1997) обозначает этот типично возрастной феномен как “орально-начальную регрессию”.

Часты жалобы на боли в области головы и позвоночника. В особенности характерным является вовлечение верхнего, психосомтического отдела позвоночника. Этим больным, по большей мере, трудно справиться со своими внутренними проблемами.

Перед лицом фрустрирующих ситуаций и нарцисстических обид они реагируют направленной внутрь агрессией, которая может иметь соматические последствия.

Мужчины сильно страдают, в особенности в больших городах, от функциональных сердечных заболеваний. Многое говорит в пользу того, что часто наблюдаемая у пожилых людей гипертония и ревматическая патология обусловлена не только износом организма, но и направленной вовнутрь агрессией.

Переедание – с возможной связью с возрастным диабетом – и злоупотреблением алкоголем относятся к саморазрушающим действиям и привычкам перед острым изломом жизненной линии.

Такая, преимущественно психически обусловленная симптоматика в пожилом возрасте значимо коррелирует со скрытым чувством страха при трудностях адаптации. Часто органные нарушения являются выражением ларвированной депрессии. Депрессивный климактерический синдром проявляется по Bierkmeyer (1970) также в основном в ларвированной форме.

Относительно симптоматики менопаузы Engel (1970) пишет, что симптомы, как правило, появляются еще до менопаузы, лишь усиливаясь с появлением последней.

Появившиеся еще до начала старости симптомы решающим образом усиливаются перед обратным развитием жизни. Это в особенности относится к кризисным ситуациям.

В качестве примера можно привести следующее наблюдение:
Пожилая вдова, живущая уже в течение нескольких десятилетий в семье своего сына, имеет камни в желчном пузыре без особо драматичной симптоматики при этом.

Картина меняется после обсуждения возможности переезда сына в другой город в связи с профессиональной необходимостью. Тут желчные камни “приходят в движение” и ведут к появлению не только тяжелых колик, но и к угрожающему для жизни панкреатиту.

И то и другое излечивается чрезвычайно быстро после того, как рушатся планы переезда сына и в этом отношении восстанавливается status quo ante.

Наивысший риск в эти так называемые десятилетия закрывания ворот связан с недостатком коммуникативного резонанса. Супругам грозит отчуждение, когда “приобретен комплекс диванов с подушками, создан телевизионный алтарь, прошло новоселье в собственном доме; не существует уже сколь-нибудь значимой внешней цели, для которой пара жила бы и которая могла бы цементировать и структурировать ее жизнь” (Willi, 1975).

При отчуждении супругов друг от друга маленькие симптомы часто приобретают неправомерную важность, как если бы пациентам требовалось заболеть, чтобы найти более тесный контакт друг с другом. Женщины при этом особенно часто жалуются на общую утомляемость (без дефицита железа и калия).

Если больной не в состоянии интегрировать старость в свою жизнь, его тело даст ему знать об этом. Если больной пытается ускользнуть от страдания, причиняемого ему старостью, отрицает или вытесняет его, тем сильнее будет он страдать своим телом. Пациент как бы выключает себя как личность и пластично говорит своим телом. Это безмолвное страдание. Его конфликт остается    анонимным: “это не я болен, а мое тело”,– говорит  он своему врачу.

Об отношении врача и больного
Какие задачи и какие возможности есть у врача? Врачи во многом  Способствовали тому, чтобы старые люди могли позволить себе более продленный вечер своей жизни. Если средняя продолжительность жизни в ФРГ в 1950 г. была равна 65 годам, то в 1971 г. она уже равнялась 70 годам.

Если в 1950 г. на 1000 населения приходилось 94 жителя в возрасте свыше 65 лет, то в 1970 г. их было уже 128, а в 1980–144 человека. Значительная часть нашего населения живет дольше, и число лет, свободных от симптомов, растет.

В лечебной практике больной ожидает помощи от врача. Его симптомы придают выражение этим ожиданиям и надеждам. Перед врачом встает теперь трудная задача примирения пациента с самим собой, то есть, со своим старением.

Он должен, так сказать, стать средством от безнадежности. Он сам должен стать важнейшим лекарством для больного, как это установил уже Balint (1957).

Врач имеет важную задачу из представления симптомов выложить жизненные трудности пациента, перевести язык симптомов на язык диагностики его проблем. Если он займет такую “гуманистическую позицию”, он сможет найти доступ и к одинокому человеку.

В целом это задача врача – предоставить себя в распоряжение больного для осуществления и переработки взгляда в прошлое, о котором мы говорили. Осуществление взгляда назад, вовлечение прошлого в современность может открыть больному будущее. Возраст приобретает тем самым смысл и может вновь стать живым.

Для больного будет важной помощью, узнать в общении с врачом, что он должен начать свой жизненный вечер. Эта помощь врача нужна больному, так как “вечер жизни” – понятие, в котором почитаются покой, хладнокровие и немного мудрости – стало почти иностранным и вытеснено из обиходной речи.

Его место заняла своего рода борьба пожилых за ценность и признание, вязанная с надеждой не быть выброшенными в утиль.

Одни лишь разъяснения и советы врача не помогают. Пациент ориентируется на рабочие отношения с врачом, где акценты равномерно поделены между работой и отношениями. Лишь при этой предпосылке может больной ощутить коммуникативный резонанс у своих отношениях с врачом и может быть переработать и ощутить надежду на возрастную перспективу.

Meerloo (1971) удачно формулирует задачу врача: “Следует отсылать тех к прошлому, которые сейчас думают, что у них нет будущего, чтобы помочь им принять настоящее”.

6.3. Лечение

Безусловно необходимым является основательное соматическое обследование в связи с имеющимися жалобами. Это ни в коей мере не противоречит психосоматическому подходу.

Несколько иные основы терапии психосоматических проявлений второй половины жизни связаны с тем, что врач сам является важным – может быть, важнейшим – лекарством для больного. Он должен создать рабочие отношения вместе с пациентом. Уже это будет для него большой помощью.

Врач должен спросить себя и больного: в каком кризисе находится этот стареющий человек? Как выглядят его будни? Что сделала жизнь из человека в этом его возрасте? При этом главной целью терапии является найти что-то, что сообщило бы больному чувство ценности и полезности.

Будет нелегко найти деятельность, адекватную силам больного. Но почему должны подрабатывать няньками лишь школьники и студенты? Не следует ли заменить пластинку со сказкой рассказом бабушки, чтобы придать связи поколений эмоциональную насыщенность?

Мы также видим много неиспользованных возможностей в социальной сфере в том, что касается занятости пожилых людей. Сообщить стареющему человеку богатое фантазией ободрение – важная задача врача.

“Заслуженный отдых”, причитающийся пожилому человеку, часто на самом деле означает, что более молодые хотели бы почувствовать себя оставленными в покое.

Врач не должен упускать из виду, что истощение и усталость могут быть следствием бесцельности существования. Нет ничего утомительнее, чем целый день ничего не делать. Нас слишком легко ослепляет биологическая кривая жизни с ее подъемом и спуском.

Человек как духовно-социальное существо имеет постоянно поднимающуюся кривую жизни, поскольку постоянно обучается новому, приобретает новый опыт и входит во все новые отрезки жизни с новыми задачами. Часто стареющего человека занимают религиозно-философские вопросы. Их также не должен избегать врач.

Важными являются побуждения к заполнению свободного времени. Какие возможности представляют разного рода кружки и курсы? “Когда вы были в последний раз на концерте, в театре или кино?” – может спросить врач у больного.

Терапия трудом и занятостью, клубы для пожилых имеют тогда и только тогда смысл, когда они облегчают завязывание новых отношений, стимулируют творческий потенциал и повышают чувство собственной ценности.

Пребывание на курорте может также оказать положительное воздействие, если оно ведет к завязыванию новых контактов. Они, однако, оказываются вредными и ведут к депрессвным реакциям, если стареющий человек не может адаптироваться к обстановке курорта и чувствует в ней лишь возросшую изоляцию.

Столь же важным является соответствующее обстоятельствам удовлетворение эротически-сексуальных потребностей, ибо вопреки широко распространенному предрассудку пожилые люди не являются безразличными к сексу.

Аутогенная тренировка в дидактической форме и легкая гимнастика дают осторожно дозируемую, возрастающую нагрузку вегетативной нервной системе. В результате тренинга происходит сдвиг в состоянии покоя в сторону ваготонического снижения.

Можно также с хорошим успехом применять более активные методы дыхательной гимнастики и функционального расслабления.

Следует настойчиво указать на возможности семейной конфронтации при психосоматических заболеваниях второй половины жизни.

При конфронтации часто именно пожилые демонстрируют сильную потребность в речи. Они проявляют большую благодарность за то, что вовлечены в терапевтический процесс, подтверждающий ценность их  прошлого, на что они сами не могли надеяться.

Они могут осторожно учиться понимать некоторые свои ошибки в присутствии других членов семьи, в особенности же психический фон своих симптомов. Речь идет здесь о разъяснении всей семейной ситуации и механизмах ее динамики в присутствии врача, стремящегося в большей степени помочь, чем комментировать. Чем опытнее врач в диагностике и коррекции отношений, тем лучше он сможет помочь пожилому больному и его семье.

Целесообразно проводить терапию параллельными путями. Беседы и соматически ориентированная терапия – в форме физической тренировки или назначения лекарств – дополняют друг друга.

Этот подход в особенности целесообразен при маскированной депрессии. При назначении антидепрессантов в особенности снижаются психосоматические жалобы, также как, например, мышечный ревматизм.

Профилактика: В заключение еще несколько слов о профилактике. Старения нельзя избежать. Но его можно предвидеть и, соответственно, к нему подготовиться. Эту подготовку; – в этом случае, профилактику – нельзя начать слишком рано.

Врачи должны заботиться о том, чтобы уже в первой трети и в середине жизни выявить у их пациентов потенциал, который позднее мог быть использован, с тем, чтобы выходящий на покой человек мог бы сказать: “Наконец-то я могу заняться тем, чем пренебрегал во время моей профессиональной жизни!” Тогда старость может стать прекрасным завершением жизни.

7. ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ БОЛЬНОЙ С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ПРОГНОЗОМ

7.1. Основные положения

Быть онкологическим больным означает, вовлекать своих родных и часто лечащего врача в магические представления о болезни. Рак воспринимается как роковой, карающий, через увядание и боль неминуемо ведущий к смерти процесс, и существует опасность стигматизации и изоляции заболевших вместо необходимого и адекватного обращения к ним.

С увеличением числа больных СПИДом наблюдается сходный феномен активного и пассивного переживания болезни.
Эмоциональные и витальные нагрузки и угрозы, которым подвергается опухолевый больной определяются числом и многообразием онкологических пациентов, неопределенностью течения, собственной личностью, а также предрассудками и неправильным введением окружающих.

В центре находится страх больного перед неизлечимостью и смертью. Этому сопутствует страх терапевта перед беспомощностью, с которой он конфронтирован с фатальным прогнозом заболевания. Сюда же относятся его, часто тоже очень беспомощные, мысли о собственной смерти.

Страх имеется также и перед оперативным, рискованным вмешательством. Страх вызывается мыслью о болях и возможном медленном и мучительном умирании. Чтобы встретить эти боли, больной нуждается в родственниках и враче, которому может доверять.

Довольно часто и врач нуждается в собственной поддержке и разъяснении при выполнении своей тягостной задачи – сопровождать больного.

В больнице очень (слишком?) многие занимаются пациентом. Он чувствует себя одиноким перед ними. Подробные, ведущиеся иногда даже шепотом беседы у постели больного, содержание которых не всегда в достаточной мере понятно ему, вызывают его| неуверенность. Эта неуверенность может вести к серьезным трудностям в общении с ним.

Мы должны общаться с больным естественно, будучи “безоружными”, “Вооруженные” тонометром, шприцем и другими инструментами врач и медсестра изначально излучают свое превосходство. Их продуктивность ограничивается, однако, лишь технической стороной.

Чрезмерная активность или полипрагмазия идет не на пользу больному, создавая однонаправленную систему коммуникации с врачом.
Склонность к “техническому” общению с больными форсируется, прежде всего, тогда, когда они не могут или не хотят раскрыться. Это может быть превратно понято; отчаяние, безнадежность и страх могут восприниматься как отвергание, вследствие чего больному уделяется меньше личного внимания. Изоляция нарастает.

Сознательно или неосознанно окружение часто стремится избежать контакта с онкологическими больными. Внутреннее отношение характеризуется неуверенностью, врач прячется за фасадом трезвой деловитости.

У врача есть опасения чрезмерной идентификации себя с больным и его родственниками. Постоянно поднимаемый пациентом вопрос о прогнозе воспринимается как вызов собственному бессилию и смерти. Больные раком часто в лечении и уходе “теряются” персоналом потому, что в большинстве не доставляют “ощущения успеха”.

Среди медицинских дилетантов страх перед раком часто выражается в глубоко укоренившемся страхе контагиозности. Если это избегание начинает распространяться в социальной сфере больного, оно может вести к его социальной изоляции и стигматизации.

Высокое притязание к излечению может стать помехой для врача. Облегчение может принести не только лекарство, но и сопровождение больного.

Мы часто забываем о том, что само по себе наше присутствие у постели тяжело больного и умирающего может иметь успокаивающее действие. Для этого слепой английский поэт Милтон нашел прекрасные слова: “They also serve who only stand and wait” (помогают и те, кто лишь стоит и ждет).

Именно немое взаимодействие, личную помощь и в мелочах, “простое” присутствие рядом, готовность оставаться партнером до конца возможности существования этого партнерства ощущаются больным как ценные и дают ему уверенность в возможность спрашивать, если он этого хочет.

7.2. Сообщение диагноза

“Правдивость” у постели больного есть всеобщая тенденция. Это касается не только различных врачей, занимающихся онкологическими больными, но и их родственников, обслуживающего персонала и священнослужителей (Mueller, 1967).

Мы стремимся сегодня к разъяснению больному его болезни. Оно должно,  однако, производиться осторожно, индивидуально и учитывать то, что больной действительно хочет знать (Murlk’r, 1967).

Его должен, по возможности, проводить сам лечащий врач. Все еще высказываются возражения против осторожного, адекватного ситуации разъяснения, проводимом не однократно, а в серии бесед.

Исследования Fox et al. (1983) опровергли представление о том, что разъяснения могут вести к суициду: хотя суициды регистрируются у онкологических больных чаще, чем в нормальной популяции, они не зависят от знания диагноза и прогноза.

Часто приводят довод о том, что больные не заинтересованы в разъяснении. В отдельных случаях это может иметь место, причем можно предполагать, что за мнимым отсутствием интереса скрывается повышенный страх.

Сообщение диагноза является также необходимостью и для врача в двух отношениях. С одной стороны, сокрытие диагноза означает признание тотальной безнадежности и терапевтического бессилия. С другой стороны, при, как правило, раннем в наши дни обнаружении ракового заболевания иначе не добиться сотрудничества с пациентом в оперативном вмешательстве, лечении радиотерапией и цитостатиками.

В одной группе раковых больных, получавших психоаналитическую терапию в Хельсинки 40% были спонтанно информированы лечащим врачом об их диагнозе. Этот факт был принят всеми пациентами.

17% из них критиковали, однако, характер открытия этого смертельно опасного заболевания, казавшийся им слишком быстрым и нетактичным, без соответствующей психической подготовки (Achte, Vankhonen, 1970).

Диагноз рака является травмой, обидой для каждого больного; избегание психосоциальных контактов, регрессия и пассивность могут стать последствиями и лишь усилить переживание  угрозы для “Я”.

Одновременно с открытием диагноза пациенту следует сообщить надежду, по возможности сделать терапевтическое предложение. Тем самым мы обещаем больному, что не оставим его одного (Koch, Schmeling, 1978). Следует подчеркнуть благоприятные данные обследования в разговоре.

Эти данные усиливают чувство собственной ценности больного. Потеря сознания собственной ценности может вести к снижению соматических и психических резервов, которые еще можно мобилизовать. Параллельно этой реакции формируется пораженческая позиция и у врача.

Каждый плохой прогноз содержит, однако, для больного и врача хоть каплю надежды. Уверенное видение будущего недоступно и опытному в прогнозах врачу, о чем свидетельствуют реальные случаи невероятнейших улучшений, несмотря на неблагоприятный прогноз.

Прибегание к полуправдам или лжи дает больному лишь мнимую помощь, он “на собственной шкуре” ощущает физические изменения в теле и, испытав разочарование в надежде, вдвойне остро чувствует свое одиночество.

Больной может даже почувствовать, что терапия проводилась лишь для вида, что увеличивает его страх и усиливает чувство покинутости. Надежда может, однако, возникать в готовности врача к открытому, сопровождающему партнерству, расти и, наконец, благоприятно воздействовать на течение.

Пример того, как условия жизни и терапевтический климат влияют на волю больного к жизни, дает следующее описание случая:
58-летний участковый терапевт заболел раком толстого кишечника, был прооперирован. Через полтора года был рецидив с метастазами и асцитом. Он знал о диагнозе, но ни с кем не говорил об этом. По его поведению родным стало ясно, что он знает о диагнозе.

Он не хотел больницы, предпочитая лечение у более молодого коллеги из маленького городка, с которым он был в дружеских отношениях. Его сын, тоже врач, оказывал помощь в лечении. но принимался больным в меньшей степени, чем лечащий врач. Этот онкологический больной врач постоянно подчеркивал, что он не хочет болеутоляющих средств.

Он и не получал их до самого конца. Через 3 года он узнал, что его сноха беременна и пожелал непременно дожить до того момента, когда сможет увидеть внука. Несмотря на интенсивные симптомы и боли он снова и снова говорил о своем внуке и определял весьма точно, какие переливания крови, плазмы и витаминов должны быть ему сделаны.

При пунктированни асцита он уверенно направлял иглу лечащего коллеги, говоря: “Здесь ты не должен пунктировать, здесь лишь опухолевые массы, раковые массы, пунктировать можно еще лишь здесь”, и сам вводил иглу в полость живота.

Внук появился на свет и был ему показан через неделю. При крещении в комнате этот врач хотел, чтобы ему дали портрет своего покойного отца. Так встретились четыре поколения. В течение следующих дней он был очень весел, сиял, снова и снова говорил о внуке и мирно умер неделю спустя, то есть, через 14 дней после появления его на свет.

Относительно момента для сообщения диагноза все сходятся на том, что это не должно происходить в связи с первым же подозрением или первой консультацией. Больной должен ощутить и артикулировать подозрение (Koch, Schmeling, 1978).

Кроме этого в разговоре следует учитывать, что отношение смертельно больного к своему окружению в существенной мере определяются переживаемыми им внутренними кризисами.

Kuebler-Ross (1974) описал 5 идеально-типических фаз процесса, которые могут быть пройдены больным:

• нежелание знать и изоляция (больной отказывается принять свою болезнь);
• гнев и отвергание;
• фаза переговоров (просьбы, прежде всего к врачам);
• депрессия;
• примирение с судьбой, согласие “в мире и достоинстве”.

Для врача важно определить, где именно находится больной  в своем кризисе. С одной стороны, бессмысленно сообщать больному диагноз именно тогда, когда он начинает догадываться обо всей тяжести своего заболевания, но находится в фазе отрицания.

С другой стороны, нельзя уклоняться от прямого вопроса пациента. Голый медицинский диагноз, как правило, ничего не приносит больному, он должен быть объяснен понятным для него образом, иначе настоящий разговор невозможен.

Больше, чем медицинский диагноз, интересуют больного последствия для его жизни, его ожидаемая продолжительность жизни, ожидаемые страдания и следствия терапии.

Может произойти, что вопрос больного: “есть ли вообще для меня какая-нибудь надежда?” окажется для врача весьма трудным, если он собирается ответить лишь словами да или нет. Но это именно то, что больной не хочет услышать, своим вопросом он дает сигнал о том, что нуждается в собеседнике.

Сообщения диагноза часто избегают, ссылаясь на желание щадить больного. За этим нередко скрывается озабоченность врача тем, что конфронтация с диагнозом может привести к разрыву личных отношений с пациентом.

В этом разговоре следует отдавать себе отчет в том, что правда лишь относительна, что средняя продолжительность выживания и соответствующие проценты мало что говорят относительно какого-то отдельного случая. Должна быть сообщена лишь “правда сейчас”, осторожно дозированная и ориентированная на вопросы больного.

Беспощадное сообщение результатов биопсии недопустимо, это служит лишь самозащите врача. Если у больного установлена потребность в отрицании заболевания, мы должны уважать это. Отрицание есть защитная реакция больного.

Следует, однако, учитывать, что чрезмерное следование нереалистическим защитным тенденциям больного и совместное отрицание болезни врачом и пациентом может вести к разрыву коммуникации и, тем самым, к дальнейшей изоляции и одиночеству больного в его отношении к врачу и семье.

Baltrusch (1969) рекомендует поэтому помочь больному сориентироваться в новой реальности и поддержать его в устранении патологических защитных тенденций отрицания.

Многие больные оставляют отрицание в ходе заболевания и вступают в фазу ссоры со своей судьбой. Они ищут козла отпущения в своем окружении и часто находят его во враче, персонале или членах семьи (Billeter, 1978). Эта фаза ссоры может резко затруднять хорошее лечение больного.

Психологические исследования Sapir (1975) показывают, что терапевт часто обвиняет родственников (супруг, сын, отец) в недооценке трагичности заболевания. В обстановке страха и неуверенности часто врач воспринимается всей семьей как “козел отпущения”.

Врач, как сопровождающий партнер, облегчает больному путь через отвергание, надежду и безнадежность. Эти чувства часто внезапно сменяются у больного, но могут и сосуществовать, вызывая большую неуверенность и вынуждая к поиску ориентира.

Опыт открытого партнерства может быть здесь большим – возможно, до того глубоко недостававшим – жизненным опытом, который, наряду со все более неясным ощущением тела и регрессией, уходом себя, может, наконец, вести к примирению с угрозой смерти.

Смерть может стать личной задачей, а не “конечным результатом болезни”, как пишет об этом Рильке в своих “Записках Мальте Лауриде Бригге”:
“Сегодня они умирают здесь (в старейшей парижской больнице) на 559 койках. Конечно, фабричным образом.

Там, где идет массовая продукция, индивидуальная смерть выполняется не так тщательно, но, в конце концов, это ничего не значит. Важно количество. Кто сегодня заботится о прекрасной смерти? Никто, даже богатые, которые могут позволить себе роскошь смерти в тончайшем исполнении, становятся постепенно невнимательными и безразличными, желание иметь свою отдельную смерть становится все реже… Умирают как получится, смертью, которая является частью болезни (ибо с тех пор, как мы познакомились со всеми болезнями, известно также, что различные смертельные исходы относятся к болезням, а не к людям, и больной человек, так сказать, ничего с этим общего не имеет)” (Rilke, 1976).

7.3. Привлечение родственников

Больной, его семья и лечащая бригада принадлежат друг другу. Они заключают “трудовой союз”, основой которого является треугольник больной – врач – семья.

Врач должен учитывать индивидуальную систему семьи и семейных отношений (Stierlin, 1978). Он должен спросить себя. какое значение имеет страдание для больного и для членов семьи, какие силы здесь действуют, как до, так и, в особенности, во время заболевания и после возможной смерти пациента.

Если эти силы распознаются, ими можно успешнее пользоваться. ПОЭТОМУ должно стать правилом наблюдение и лечение не только самого больного, но и “пациента-семьи” (Gutter, Luban-Plozza, 1978).

При этом имеется тенденция к чрезмерному информированию родственников и недостаточному – больного. Тем самым создается опасность того, что родственники завершат психологическую переработку скорби уже перед смертью больного и он окажется в изоляции. Чтобы быть вместе с больным, его родственники должны находиться на том же уровне владения информацией, как и он (Baltrusch, 1969).

Часто родственники сами просят врача, чтобы он не сообщал больному диагноз “рака”. В большинстве случаев это приводит к нижеследующей ситуации, подобных которым безусловно следует избегать.

На попечении врача находится его теща. Каждый в семье молчит о настоящем диагнозе: метастазирующая карцинома молочной железы. Больная ведет себя в соответствии с этим. Никогда не заводит разговоров в этом направлении, никогда не спрашивает о возможности метастазов. У всех впечатление, что все идет довольно спокойно.

Однако больная очень депрессивна, практически ни с кем не говорит, что истолковывается как проявление появившихся в мозгу метастазов. Через три недели после смерти тещи врач сам случайно находит большое количество писем, которые эта женщина написала своему покойному мужу, поскольку она, как она это выражает в письмах, не чувствует больше ни с кем в семье истинной близости.

В этих письмах она довольно точно описывает, как семья хотела оградить больную раком от печали, связанной с заболеванием. В этой семье врача больная точно знала в чем дело, а врач никогда этого не замечал. Поэтому все вынуждены были входить в психологическую переработку скорби еще раз и в весьма трудном аспекте.

“Double bind” – различные уровни информации больного и других членов семьи лишают семью возможности сотрудничества. В этой ситуации никто не может действовать естественно; все подвергается искаженной рефлексии в то время, когда нужна открытость. Достижению такой открытости может часто помочь семейная конфронтация.

В контакте с такой семьей следует прежде всего обращать внимание на следующее:

• Избегание “double bind” в смысле возникновения различных уровней информации в семье.
• Мобилизация резервов семейной группы.
• Содействие психологической переработке скорби у больного и членов семьи.
• Сопровождение семьи и после смерти больного.

 Kübler-Ross (1974) указывал на то, что родные могут переживать сходные с больным фазы в ходе заболевания. Родные часто страдают от чувства вины и бессилия. Семейные беседы могут действовать успокаивающе и предотвращать хронизацию этих чувств.

Технической ошибкой является объявление онкологического больного “психотерапевтическим больным” на основании исключительности его психологического стресса. Больной, как правило, воспринимает межчеловеческий контакт как благотворный, в то время как слово “психотерапия” часто наталкивается на отвергающее отношение (“я и так уже тяжело болен физически, а теперь мне еще заявляют, что я свихнулся”).

Многие онкологические больные с плохим прогнозом реагируют на заболевание такой сильной регрессией своих витальных побуждений, что это начинает напоминать психоз. Они жалуются на полную внутреннюю опустошенность и как бы выжженность. В такой ситуации могут быть показания для психотерапии.

Параллельно, с учетом знаний о соматопсихологических особенностях онкологических заболеваний, должна  происходить общая пациентцентрированная медицинская работа.

Одновременно применимы следующие меры поддерживающей психотерапии:

•  выработка положительного переноса в рамках стабильных отношений с врачом;
• обеспечение постоянной доступности врача в случае необходимости;
• использование возможностей для вербализации вторично-ипохондрических представлений, чувств и фрустрационной агрессии больного;
• дополняющая психологическая поддержка программы соматической терапии;
  Сюда относится также разрешение возможных конфликтов с персоналом;
• усилия в направлении “третьей действительности” (Staehelin, 1969), т. е. иррациональности, религии и т. д.

7.4. Социопсихосоматические соображения

Психосоциальные конфликты обусловливают следующую цепь реакций с патогенетическим воздействием на организм: конфликт сопровождается повышенным возбуждением гипоталамуса и лимбической системы, повышается симпатическая активность; активируется деятельность коры и субстрата надпочечников, повышается выброс катехоламинов и гормонов коры надпочечников.

Катехоламины способствуют повышению частоты пульса, повышению кровяного давления, повышению обменных процессов миокарда, повышению содержания жиров в крови и увеличению свертываемости крови.

Повышенное выделение гормонов коры надпочечников как следствие длительных психосоциальных нагрузок может среди прочего вызывать торможение защитных иммунологических механизмов (Blohmke, 1976).

Имеет значение то, что размах описанных выше реакций на психосоциальные стрессоры зависит от структуры личности, то есть, от того, какое значение событию придается субъектом.

К психосоциальным стрессорам Blohmke (1976) относит социальную неустроенность, изменения социального статуса, урбанизацию, географическую и социальную мобильность, ситуацию трудовой занятости, недовольство работой, драматические жизненные события и жизненные кризисы, как потеря близких, скорбь отчаяние, депрессия и безнадежность.

Эти стрессоры могут стать пусковыми факторами в развитии заболеваний. Так, показано, что учащение заболеваемости происходит всегда при изменении эмоционального равновесия испытуемых, когда они воспринимают свою жизненную ситуацию как неудовлетворительную, угрожающую, невыносимую, конфликтную и не в состоянии самостоятельно справиться с ней.

Holmes, Rahe (цит. по Blohmke, 1976) пытались экспериментально определить уровень притязаний отдельных лиц.
Они нашли, что “незначительные” изменения жизни были связаны с изменениями состояния здоровья у 37%,
“средние” – у 51% испытуемых;
“тяжелые” сопровождались заболеваниями в 79% случаев.

Эти взаимосвязи в особенности исследовались относительно инфаркта миокарда и рака. Если исходить из того, что часть злокачественных новообразований вызывается эндогенными вирусами, то снижение иммунной активности как следствие повышения функций коры надпочечников при психосоциальном стрессе могло бы стимулировать рост злокачественных клеток в организме.

Вопрос о связи рака с психическими и психосоциальными факторами не нов: уже Гиппократ и Гален задавались им.

Сегодняшние теории, основывающиеся на работах Bahnson (1967), Baltrusch et al. (1963, 1964 а, Ь), Grossarth-Maticek (1976, 1978, 1979), Le Shan (1964), Schmale, Iker (1966) – называя лишь некоторые из них – резюмируются Dillenz (цит. по Blohmke, 1976) следующим образом:
У раковых больных особенно часто обнаруживаются:

• ранняя утрата важных лиц близкого окружения пациента;
• неспособность ракового больного открыто выражать враждебные чувства;
• сохранение “ПУПОВИНЫ” с кем-либо из родителей;
• сексуальные нарушения.

Эти результаты, позволяющие установить отчетливую связь между психосоциальными факторами и возникновением заболевания, подтверждают высказывание De Boor и Kuenzler (1963) о том, что при некоторых заболеваниях не только удалось доказать значение психосоматических факторов, но и разъяснить важные вопросы патогенеза.

Из этого, однако, нельзя сделать вывод о том, что мы ничего не знаем о многочисленных других заболеваниях, поскольку их психосоматические связи не имеют этиологического значения; мы можем лишь сказать, что они пока еще не были достаточно систематически исследованы.

8. АСПЕКТЫ СТРАХА (ТРЕВОГИ)

8.1. Основные положения

W. Н. Auden (1958) – американский поэт английского происхождения, проведший последний отрезок жизни в Кирхштеттене, Нижняя Австрия), программно обозначил наше время в большом цикле стихов как “век страха”.

Многие воспринимают этот страх прежде всего как страх перед атомной бомбой, то есть, перед уничтожением, но так же и как страх перед потерей корней, достоинства человека. Врачи также понимают этот тезис программно, узнав, что страх считается современной психосоматикой причиной все большего числа симптомов, нарушений и заболеваний.

Растущее бегство в алкоголизм и наркоманию, увеличение числа самоубийств, в особенности в цивилизованных странах, рассматриваются как усиление охватывающего мир страха.
Влияние страха отмечается также на рабочем месте в современном, высоко-специализированном и ориентированном на производительность индустриальном обществе.

Гигантская восстановительная работа в 50-е годы отчасти сопровождалась страхом, а именно, не страхом потери рабочего места – тогда было слишком мало рабочей силы – а страхом не поспеть за обществом потребления, не взобраться наверх и не смочь обеспечить себя тем, что относится к символическому статусу этого общества социального успеха и потребления.

Спад же производства сопровождается страхом вынужденного отказа от многих привычек и страхом потери рабочего места.
Страх в самых различных формах проявляется не только в практических сферах социальной жизни; этой темой, этим феноменом занимается также философия.

Начиная с Kierkegaard, развивается современная экзистенциальная философия, у Sartre(1945), например, с атеистическим оттенком, у Marcel (1955) – христианским. Своеобразной вершиной возвышается здесь Heidegger (1963), всегда отказывавшийся называть себя экзистенциальным философом.

Общим для всех этих направлений является то, что они видят человека как обособленное существо, помещенное в мир, вынужденное полагаться на себя самого и оснащенного в лучшем случае надеждой на лучшие обстоятельства, как средством собственной борьбы со своим страхом и нападками жизни.

Тему страха мы находим и в современной литературе и искусстве, не только в работах экзистенциальных философов, когда мы думаем о Sartre (1945), но и у многих других литераторов и мастеров изобразительного искусства. Во всей этой современной тематике страха можно заметить различение Kierkegaard (1960) свободно плавающего страха и целенаправленного ужаса.

Kierkegaard первым дифференцировал ужас перед чем-то определенным, целенаправленным, и свободно плавающий страх, не имеющим собственного объекта. Это различение введено затем в психиатрическую литературу Jaspers (1965) – психиатром, позднее философом.

Schulte (1961) по праву указывал, однако, что это различие укоренилось, собственно, лишь в психиатрической литературе, а не в обыденной жизни, ибо по Kierkegaard следовало бы говорить об “ужасе смерти”, “ужасе рака”, “ужасе бедности”, тогда как в обыденной жизни говорят о “страхе смерти” и “страхе рака”.

На приеме мы постоянно слышим как больные говорят о своих страхах, но, следуя упомянутой выше квалификации, они говорят о совершенно конкретном ужасе. Иногда же, говоря о страхе, они, возможно, имеют в виду также обобщенное представление о различных формах ужаса.

Различение страха и ужаса расширено далее Gaupp (1910) постановкой вопроса о том, не следует ли причислить ужас к нормально-психологическим, страх же – к психопатологическим феноменам, вопрос, обсуждавшийся позднее и Thiele (1966).

Возможно, все эти соображения могут быть лучше поняты, если предпринять относительно страха еще и феноменологическое различение, а именно, между чувством страха, тревогой и аффектами страха. Чувства по Rohracher (1965) являются состояниями, которые не могут быть отделены от прочих одновременных переживаний, но связаны с наличием внешнего раздражителя.

Они возникают автономно и в этом отношении сходны с инстинктами; они возникают без воздействия сознания. Это – душевные реакции на внутренние и внешние раздражители.

В противоположность этому Rohracher говорит о тревоге тогда, когда какое-то чувственное состояние господствует в течение длительного времени или вообще доминирует в имеющейся чувственной шкале; тогда говорят также об “основном настроении”.

Аффект страха по Rohracher имеет место тогда, когда чувство страха приобретает такую интенсивность, что субъективно ощущается появление возбуждения с его сопутствующими соматическими компонентами. В соответствии с этим феноменологическим различением можно сказать, что чувство и аффекты страха встречаются как в норме, так и в психопатологии, в то время как затяжные тревожные состояния манифестируют в рамках патологических реакций.

Тем самым еще, однако, не решается вопрос, действительно ли мы в психопатологии можем строго различать связанный с обьектом ужас и свободно плавающий страх, то есть, целенаправленный и не связанный с каким-либо объектом страх.

В то время как Binder (1949) придерживается этого разделения, Schneider (1967) указывает на трудности, возникающие в связи с такой дихотомией. Ссылаясь на обыденную речь, в которой известен “страх перед”, он считает, что лишь ужас является всегда мотивированным, страх же может выступать и как монтированный, и как немотивированный.

Schneider обращает также внимание на ту трудность, что немотивированный страх нельзя истолковывать просто как страх, потерявший свой мотив, поскольку имеется немотивированный страх как первородное чувство человека.

Schulte (1961) также отклоняет резкое разграничение, подчеркивая при исследовании “синдромов страха” “страх перед чем?” и указывая на необозримый ряд возникающих при этом возможностей. В этой связи правильнее было бы говорить о страхах, а не о страхе.

8.2. Психопатология синдрома страха

На практике мы встречаемся с весьма различными анксиозными пациентами, причем в некоторых случаях преобладают психопатологические, в других же – психомоторные и вегетативные симптомы.

Психопатологические симптомы: мучительное витальное чувство стеснения; ощущение собственной беспомощности перед какой-то неопределенной угрозой; внутреннее беспокойство и напряженность.
Психомоторные симптомы: феномен мимической экспрессии; психомоторная ажитация вплоть до раптуса или психомоторная заторможенность вплоть до ступора.
Вегетативные симптомы: расширение зрачков, учащение дыхания, бессонница, побледнение лица, сухость во рту, снижение либидо и потенции, эпизоды повышенного потоотделения, понос, подъем кровяного давления, тахикардия, снижение аппетита, повышение уровня сахара в крови.

Психопатологические симптомы трудно описать, больные часто испытывают трудности в их вербализации. По Schulte (1961) наиболее характерными являются мучительное чувство стесненности и чувство собственной беспомощности перед какой-то неопределенной угрозой.

В области психомоторики мы можем, кроме мимических феноменов, наблюдать две возможности выражения страха. С одной стороны, это психомоторная ажитация, которая может нарастать вплоть до раптуса, с другой – психомоторная заторможенность, выступающая в своем крайнем выражении как ступор.

Оба эти поведенческие феномены находят параллели в исследованиях поведения у животных. Животное, подвергающееся нападению, имеет следующие возможности реагирования: бегство, агрессия, если бегство невозможно, рефлекс “притвориться мертвым”.

В нарастающей вплоть до раптуса ажитированной форме реакции у человека можно усмотреть аналогию с агрессивной защитой, в усиливающейся до ступора психомоторной заторможенности – аналогию с рефлексом “притвориться мертвым”.

Наконец, особое значение имеют вегетативные симптомы, которые иногда могут быть весьма характерными, если психопатологические симптомы отсутствуют или больной их не в состоянии вербализовать. В таких случаях по аналогии с “ларвированной депрессией” можно говорить о “ларвированном страхе”.

8.3. Генез синдрома страха

Если отрешиться от различения целенаправленного ужаса и свободно плавающего страха, проводимым в психиатрии Jaspers (1965) вслед за Kierkegaard (1960), то относительно генеза могут быть дифференцированы следующие формы ужаса или страха:
Реальный страх имеет свое происхождение в актуальных угрозах окружающего мира, например, страх, возникающий, когда нам приходится идти вечером по незнакомой неосвещенной улице в порту. Это – действие сигнала, которое должно защищать от опасностей, и лечить этот сигнальный страх нет большого смысла.

Витальный страх имеет соматическое происхождение и также имеет сигнальную функцию, как, например, в cлучае свежего инфаркта миокарда, когда больной опасается движении и требует врачебной помощи. Было бы бессмысленно лечить этот cигнальный  страх вместо лежащего в его основе заболевания. Лишь тогда, когда сигнальная функция выполнена и больной находится на  отделении интенсивной терапии, страх теряет свою сигнальную функцию и может оказывать скорее отрицательное воздействие на процесс лечения и выздоровления; лишь тогда возникают показания к его терапии.

Страх совести возникает всегда, когда мы склонны нарушить заповеди, соблюдать которые мы научились, следуя образцовым жизненным примерам, но также и вследствие запретов. Хотя современные педагоги неоднозначно относятся к этим страхам совести, следует признать, что именно страх совести привел к тем вариантам сублимации, которые составляют основу нашей западной, но также и других культур.

Невротическую тревогу тяжело отделить от страха совести, но она относится уже однозначно к области патологии, даже если возникает на основе ранних конфликтов детства. Она возникает из реальных конфликтов, которые вместо разрешения вытесняются; вытесненные конфликты становятся комплексами и могут вести к тревоге. Невротическая тревога доступна лечению, причем в первую очередь здесь следует думать о психотерапевтических методах.

Психотическая тревога возникает прежде всего при эндогенных депрессиях, шизофрении и органических психозах; она, разумеется, является показанием для лечения, в котором решающую роль играет психофармакотерапия.

Экзистенциальный страх обязан своим обозначением, собственно, экзистенциальной философии и философски ориентированной психотерапии (логотерапия и дазайнсанализ). Ставшее в последнее время известным определение страха более всего соответствует понятию страха Kierkegaard: общий страх не совладать с этим существованием.

На психологическом языке это – страх перед самореализацией. Riemann (1961), объединяя психоаналитические и философские аспекты, называет 4 основные формы страха:

• страх перед самоотдачей, переживаемый как потеря “Я” и зависимость;
• страх перед становлением, переживаемый как незащищенность и изоляция;
• страх перед изменениями, переживаемый как нестабильность и неуверенность;
• страх перед нуждой, переживаемый как окончательность и рабство.

8.4. Переработка страха

Имеются не только различные причины страха, но и различные реакции на него.
В норме страх преодолевается рационально, он исчезает благодаря решению проблем и конфликтов, осознанию вызывающей его ситуации. Он может также перерабатываться бессознательно.

Так могут возникать различные защитные реакции “Я” против страха, например, фобии, когда свободно плавающий страх превращается в страх перед определенными вещами – острыми предметами, бактериями, закрытыми пространствами (клаустрофобия).

Против страха могут мобилизоваться обсессивные механизмы, например, навязчивая потребность счета или мытья рук. При мытье рук первичным является не ужас перед грязью или бактериями, постоянно вынуждающий больного мыться, а стоящий за ним страх, ибо навязчивое мытье есть лишь ритуал. Благодаря ему становится возможным защита от страха, при отсутствии ее страх массивно нарастает.

Страх может подвергаться соматической конверсии, острой или хронической; острой в форме классических истерических нарушений, которые сегодня стали редкими. Здесь следует упомянуть истерические параличи, истерическую слепоту или истерический приступ. Значительно чаще мы видим сегодня хронизированную вегетативную конверсию. При наличии функциональных выпадений мы говорим о психосоматических нарушениях.

Под “психосоматическими заболеваниями” понимают такие психосоматические связи, при которых психическая проблема, прежде всего страх, приводит не только к функциональному нарушению, но также и к соматическому дефекту. Мы можем, однако, видеть психосоматические симптомы не только в рамках психосоматических нарушений и заболеваний, но также и при ларвированных эндогенных депрессиях.

Возникает вопрос, почему организм при затяжном психосоматическом стрессе в одном случае реагирует ларвированной депрессией, а в другом – психосоматозом, причем следует подчеркнуть, что дифференциальный диагноз исключительно на основе психосоматических феноменов, как правило, невозможен, его можно поставить лишь на основе данных о психопатологическом статусе и течении.

Если мы исходим из того, что психотравма вызывает страх, его может затронуть личность с наследственно отягощенной готовностью к депрессивным и невротическим реакциям. Так в  одном случае может быть провоцирована депрессия, в другом преформированный невротический процесс. Здесь мы видим депрессивную фазу, там – невротический процесс с феноменологией невроза страха.

Если же у затронутой личности по каким-либо причинам имеется готовность к соматизации психических процессов и энергий, в одном случае возможно формирование ларвированной депрессии, в другом – психосоматоза.

Strotzka (1969) мы обязаны критическим замечанием, что подобные процессы могут возникать и без прямого пускового фактора, спонтанно, на основе психической лабильности, сформированной наследственными факторами и ранним развитием.

8.5. Терапия синдромов страха

Психотерапевтические возможности
Среди психотерапевтических возможностей наибольшее значение имеет врачебный разговор, обладающий анксиолитическим эффектом уже в силу сопровождающего его катарсиса.

В практике важным терапевтическим мероприятием является аутогенная тренировка. Если страх связан с определенными ситуациями, может использоваться парадоксальная интенция по Franki (1975), например, страх покраснения в определенных ситуациях.

Страх иногда манифестирует при одной мысли о возможности покраснеть. При парадоксальной интенции больной получает парадоксальную установку на покраснение, которое часто неожиданным образом не наступает. Психоаналитические или раскрывающие методы в узком смысле показаны при тяжелых невротических аномалиях развития и психосоматических заболеваниях. Их, также, как и получившие в последнее время распространение методы краткосрочной фокальной психоаналитической терапии, следует предоставить специалистам.

Особое значение для практики имеют также Balint-группы, в которых практические врачи под руководством психотерапевтов учатся лучше справляться с психическими проблемами своих пациентов; при этом их конфронтируют также с их собственной психодинамикой, которая часто отрицательно влияет на результаты лечения или даже на диагностику.

При тревожных состояниях, причины которых коренятся в социальной сфере, например, в одиночестве, рекомендуется групповая психотерапия.

В рамках психотерапевтических мероприятий следует также упомянуть поведенческую терапию. При десенсибилизации, например, сначала разрабатывается шкала иерархии раздражителей, вызывающих страх. На последующих занятиях проводится десенсибилизация, в ходе которой выработка расслабления при предъявлении раздражителя ведет к снижению вызываемого им страха. На дальнейших занятиях эта процедура проводится с возрастающими по значимости раздражителями.

Наряду с физиотерапией и терапией занятостью особое значение для устранения синдромов страха имеет также арттерапия, при которой не только высвобождаются аффекты, но и на основе истолкования картин, как это смог показать Jacobi (1965), психотерапевтический процесс стимулируется так же, как при истолковании снов. И, наконец, благодаря быстрому развитию психофармакотерапии стало возможным влиять на страх также с помощью различных групп медикаментов.

Психофармакотерапия
На практике страх и соматизированный страх лечится преимущественно комбинацией фармакотерапии и разговорной терапии. Исключительно психотерапией занимаются лишь психиатры.

Дифференциация генерализованного синдрома страха и синдрома паники привела также и к диффсрснцировке фармакотерапии этих синдромов. В то время, как генерализованные синдромы страха хорошо реагируют на бензодиазепины, при панических синдромах основная терапия идет за счет долговременного приема антидепрессантов, хотя собственно приступ паники и доступен воздействию высоких доз бензодиазепинов.

9. ЛАРВИРОВАННЫЕ ИЛИ МАСКИРОВАННЫЕ ДЕПРЕССИИ

Под ларвированными или маскированными депрессиями понимают депрессивные состояния, при которых психосоматические симптомы выражены таким образом, что становится трудно распознать собственно психопатологическую симптоматику.

Они не представляют собой какой-то новой формы депрессии. Обозначение ларвированной депрессии имеет дидактическое значение, это – дидактический принцип думать о наличии также и депрессии при соматических симптомах, прежде всего болевых, которые не фундированы данными обследования и резистентны к соматически ориентированной терапии.

Для распознавания депрессии важно знать в представленном ниже обзоре депрессивный синдром с его психическими, психомоторными и психосоматическими симптомами. Психосоматические симптомы, если они доминируют, овладевают картиной ларвированной депрессии. Эти симптомы всегда были известны; в старых учебниках их можно найти лишь в примечаниях, в то время, как сегодня их относят к значимым симптомам (Poeldinger, 1980).

Депрессивный синдром (проявления в различных функциональных сферах):
Психические симптомы. Депрессивный аффект, неспособность к принятию решений, замедление мышления, апатия или внутреннее беспокойство, страх, депрессивное содержание мыслей, потеря чувств, внутренняя пустота.
Психомоторные симптомы. Психомоторная заторможенность (скованность, гипо- и амнмия, снижение выразительности эмоций) или психомоторная ажитированность (внешнее беспокойство, неусидчивость, компульсивная малопродуктивная деятельность).
Психосоматические симптомы. Нарушения витальных чувств (физическая слабость, отсутствие бодрости). Вегетативные нарушения в узком смысле (головокружения, нарушения сердечного ритма, сухость во рту, запоры, нарушения дыхания).
Вегетативные нарушения в широком смысле (нарушения сна, ощущения боли, сжатия, холода, снижение аппетита и веса, нарушения менструального цикла, импотенция).

В случаях ларвированной или маскированной депрессии не только важно думать о депрессии, надо также уметь задавать решающие вопросы. Ниже приводятся вопросы, ответы на которые облегчают распознавание депрессии; некоторые дальнейшие вопросы и ответы на них должны сделать возможным распознавание эндогенных депрессий.

Вопросы к депрессивным больным:
Подавленность. Чувствуете ли Вы себя подавленным? Хочется ли Вам иногда заплакать?
Неспособность к получению удовольствия. Можете ли Вы еще радоваться?
Потеря инициативы и интересов. Проявляете ли Вы на работе и в свободное время меньше инициативы, чем несколько недель или месяцев назад? Следите ли Вы за событиями в газетах, по радио и ТВ? Доставляют ли Вам ваши хобби столько же радости, как и прежде?
Переживание неудачи. Чувствуете ли Вы себя неудачником?
Чувство вины. Часто ли Вы упрекаете себя, есть ли у Вас чувство вины и неполноценности?
Пессимизм. Смотрите ли Вы в будущее пессимистичнее, чем раньше, есть ли у Вас иногда чувство, что все бессмысленно?
Умственная жвачка. Приходится лм Вам часто невольно увязать в ваших пессимистических мыслях?
Неспособность к принятию решений. Трудно ли Вам порой решиться на что-либо?
Потеря социальных контактов. Реже ли Вы встречаетесь с вашими родственниками, друзьями и знакомыми, чем раньше, или чувствуете ли Вы себя забытыми ими?
Нарушения сна. Спите ли Вы хуже, чем раньше? Трудно ли Вам заснуть? Не просыпаетесь ли Вы ночью или рано утром?
Нарушения аппетита. Снизился ли у Вас аппетит? Теряете ли вы в весе, нет ли у вас запоров?
Снижение либидо. Нет ли у Вас трудностей в сексуальном отношении?

Вопросы, касающиеся эндогенности:
Наследственность. Были ли у Вас в роду случаи депрессии, состояний повышенной активности или самоубийства?
Предшествующие фазы. Были ли у Вас раньше периоды подавленности или повышенной активности?
Суточные колебания. Когда Вы чувствуете себя хуже всего – утром или вечером?
Раннее пробуждение. Когда Вы просыпаетесь утром?

Если описанные проявления касаются эндогенных депрессий, то речь идет однозначно о ларвированных или маскированных депрессиях. При неэндогенных психозах, например, при невротических депрессиях, дифференцировка с психосоматическими нарушениями и заболеваниями становится трудной.

В целом можно сказать, что под ларвированными или маскированными депрессиями понимаются эндогенные депрессии, сопровождаемые выраженной психосоматической симптоматикой, в то время как психосоматические нарушения или заболевания представляют собой соматизированные неврозы, то есть, соматизированный страх (Poeldinger, 1982).

Диагноз и дифференциальный диагноз важны потому, что ларвированные депрессии хорошо реагируют на антидепрессанты. При неэндогенных ларвированных депрессиях, то есть, психосоматических нарушениях и заболеваниях, рекомендуется комбинация фармакотерапии и психотерапии.

Из психофармакологических средств следует предпочесть антидепрессанты, в особенности при наличии и депрессивных симптомов; в отличие от бензодиазепинов, они не представляют опасности привыкания (Poeldinger, 1984).

Среди неэндогенных депрессий, сопровождающихся отчетливыми психосоматическими проявлениями, следует также упомянуть об описанной Kielholz (1973) депрессии истощения. Она наступает после длящегося в течение нескольких месяцев или лет затяжного стресса и проявляет себя сначала в гипэстетически-астенической стадии раздражительностью, повышенной чувствительностью и сниженной продуктивностью.

Во второй стадии следуют психосоматические проявления, прежде всего вегетативной природы. Это соответствует старому диагностическому обозначению “неврастении”, с отчетливой повышенной утомляемостью.

Лишь после этой психосоматической стадии, в которой депрессия истощения трудно распознаваема как таковая, в последующем, при наличии дополнительной нагрузки или внезапного снятия психологического стресса, наступает собственно депрессивное состояние.

Третья стадия представлена полной картиной депрессии. Депрессия истощения не является новым заболеванием, это лишь “прототип” психогенной депрессии.

При оценке реакции на стресс следует учитывать, идет ли речь об остром или хроническом стрессе, о личности с наследственной предрасположенностью к эндогенной депрессии или о нарушении развития в раннем детстве.

Соответственно, могут формироваться депрессия истощения или острая тревога при стрессовой реакции, может манифестировать эндогенная депрессия или невроз.
При соматизации мы имеем дело с ларвированными депрессиями или психосоматическими нарушениями и заболеваниями.

Клинико-психосоматическое лечение.
Стационарное лечение дает возможность параллельного проведения психосоматической процедуры, что устраняет для пациента искусственную альтернативу между соматическим и психическим генезом нарушения благодаря одновременному вмешательству врача (одновременная диагностика и терапия по Hahn, 1988).

Показания для клинико-психосоматического лечения имеются при очевидных проблемных случаях, кризах и экзацербациях на соматическом, психическом и социальном уровнях, а также при регоспитализации декомпенсированных хронически больных (болезнь Крона, язвенный колит, диабет типа А, нервная анорексия) для повторной стабилизации.

Стационарное психосоматическое лечение может, благодаря самому факту пребывания в больнице, вести к устойчивой компенсации кризисной ситуации, причем должны создаваться предпосылки для ориентированной на семью проработки проблем, без искусственного вырывания больного из семейного контекста (Kroeger et al., 1986, Bergmann et al., 1986).

Клинико-психосоматическое лечение часто является также предпосылкой для проведения долгосрочной амбулаторной терапии, поскольку в рамках стационара может быть приобретен инсайт на ранее чуждую больному конфликтную психодинамическую констелляцию.

Атмосфера стационара существенным образом определяется “holding function” терапевтической бригады, которая является предпосылкой для поддерживающей или раскрывающе-конфронтирующей терапевтической процедуры. Здесь применяются, в зависимости от терапевтического направления учреждения, различные индивидуальные и групповые подходы, сопровождаемые обычно креативной терапией (рисунки, рукоделие, музыка, танцы) и релаксацией (аутотренинг, функциональное расслабление, йога. медитации).

Деятельность терапевтической бригады интегрирует процесс лечения больного в единое целое, поскольку в социальном поле стационара также проявляются коммуникативные нарушения больного. Они становятся предметом обсуждения бригадой, кроме того формулируются цели лечения и разрабатываются терапевтические стратегии.

Аутогенная тренировка
Schultz (1970) предложил аутогенную тренировку (AT) как обучающую психотерапевтическую процедуру, в ходе которой больные получают навык использования самовнушения для успокоения, снижения мышечного тонуса, тонуса сосудистой стенки.

Применение AT, индивидуально или, лучше, в группе, хорошо зарекомендовало себя в качестве “терапии наведения психосоматического моста”, так как больные на AT часто впервые сами ощущают взаимовлияние соматических и психических процессов.

Обучение умению саморегуляции поддерживает автономные, направленные на самостоятельность потребности и дает больному чувство, что он может сам сделать что-то для своего здоровья и быть ответственным за него. Метод, “концентративного саморасслабления”, как назвал его Schultz (1970), продиктован насущной потребностью нашего времени и вновь открыт в последние десятилетия.

Если расслабление полезно, и даже необходимо, здоровым, тем больше в нем нуждаются люди, страдающие функциональными нарушениями. Владеющий этим навыком может приобрести способность оставаться спокойным и хладнокровным, быстрее выздоравливать и устранять нарушения сна.

Психосоматический тренинг
Мы понимаем под этим комбинацию центрированных на дыхании упражнений, которые в отдельных случаях могут дополняться расслабляющим массажем (Luban-Plozza, Besel).
Здесь можно также назвать функциональную терапию расслабления (FE) и концентративную двигательную терапию (КВТ).

В то время, как при FE процесс самоэксплорации с терапевтом концентрируется на том, чтобы ощутить, почувствовать свой соматический статус, КВТ дополняет этот опыт активным сопереживанием других членов группы.
Все три названные процедуры пригодны для концентрации на телесных ощущениях, восприятии тела, его схемы, что в особенности применимо в работе с психосоматическими больными.

Дополнительные возможности
Терапия занятостью, арт- и музыкотерапия (Luban-Plozza et al., 1988) может стать ценным терапевтическим дополнением, однако лишь при наличии предпосылки, что больной вовлекается в занятость не ради ее самой. Деятельность должна формироваться в аспекте установления отношений, высвобождения творческих импульсов и фантазии.

Функциональные нарушения вполне доступны и физиотерапии в форме дыхательных упражнений, массажа и ванн. Выработка более активной установки у слишком пассивных больных может проводиться с помощью гимнастики (музыкотерапии, танцев).

Здесь может быть сделана ценная работа, если больного удается побудить к самопомощи. Предпосылкой при этом является то, что  врач должен точно объяснить, а больной правильно понять,  что должно быть достигнуто при помощи каждой отдельной процедуры.

Далее мы приводим модифицированную схему (Buser, 1971) возможностей многомерной терапии:

• лекарственная терапия, диетпитание;
• физиотерапия;
• механотерапия, ортопедические мероприятия;
• климатотерапия;
• психотерапия;
• психофармакотерапия;
• дыхательная гимнастика, индивидуально и в группах;
• терапия занятостью в различных формах, индивидуально и в группах, с переходом в собственно реабилитационные меры.

Медико-социальные мероприятия: консультирование семей, супружеских пар, престарелых, малообеспеченных, безработных, привлечение священнослужителей.

Профилактика
Она представляется нам наиболее действенным методом лечения. По мере увеличения знаний о значении психосоциальных факторов для генеза заболевания, наряду с восстановлением, на первый план все более выдвигается профилактика.

Здесь необходимы социо- и психогигиенические знания об образе и формировании жизни; превентивная медицина, ограничивающаяся лишь “программами опеки”, видит свою задачу слишком односторонне.

Наилучшими предпосылками для проведения профилактики в этом смысле обладает домашний врач, знающий психосоциальное поле своего больного из непосредственного контакта. Ему чаще, чем специалисту или представителю других профессиональных групп, представляется возможность оказаться вовлеченным в семейные проблемы.

При этом именно он оказывается призванным занять определенную позицию относительно жизненных конфликтов и таким образом предотвратить превращение нарушений поведения в психосоматическую симптоматику – чрезвычайная возможность оказать профилактическую помощь детям повышенного риска путем оказания влияния на всю семейную ситуацию!

Можно представить, что такое психологическое ведение и руководство в рамках семьи станет насущнейшей медицинской задачей будущего. Первичная профилактика в психогигиене представляет собой в тоже время и социологическую, интердисциплинарную проблему. Врачи, психологи, социологи, теологи и педагоги должны поэтому прилагать совместные усилия к тому, чтобы дать новое, лучшее содержание работе с нуждающимися в помощи семьями.